病例报告表普通资料姓名： 性别：□ 1 男 2 女出生日期：□□□□年□□月□□日 年纪：□□ 岁 职业：□ 1 工人 2 农民 3 行政工作者 4 服务行业 5 知识分子 6 自由职业者 7 其它家庭住址： 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□身高：□□□厘米 与否吸烟：□ 1 是 2 否 与否饮酒： □ 1 是 2 否 慢性心力衰竭病例病史主诉： 现病史： 现在合并其它疾病及用药统计：□1 有 2 无 若有请在对应的空格里填写各大系统疾病名称药品名称及剂量病程(月)病情（1 轻 2 中 3 重4 极重）1.呼吸系统2.循环系3.消化系统4.泌尿系统5.血液系统6.内分泌系统7.代谢和营养疾病8.结缔组织和风湿性疾病9.精神神经系统疾病10.其它疾病治疗方案时间备注治疗依那普利厄贝沙坦美托洛尔螺内酯片呋塞米片地高辛中药时间普通检查血压（mmHg）心率(次分)体重（kg）舌象脉象实验室检查项目 年 月 日 年 月 日血常规RBC （ 102/L）WBC （ 109/L）PLT （ 109/L）HGB （ g/L）LYMP%NEUT%尿常规尿糖WBCRBC蛋白大便常规谷丙转氨酶(ALT)血尿素氮(BUN)肌酐(Cr)总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低 密 度 脂 蛋 白(LDL-C)高 密 度 脂 蛋 白(HDL-C)血凝血四项PTAPTTTTFIB心电图(EKG)NYHA心功效分级 年 月 日 年 月 日 年 月 日I 级II 级III 级IV 级主诉： 现病史： 现在合并其它疾病及用药统计：□1 有 2 无 若有请在对应的空格里填写各大系统疾病名称药品名称及剂量病程(月)病情（1 轻 2 中 3 重4 极重）1.呼吸系统2.循环系3.消化系统4.泌尿系统5.血液系统6.内分泌系统7.代谢和营养疾病8.结缔组织和风湿性疾病9.精神神经系统疾病10.其它疾病治疗方案时间备注治疗依那普利厄贝沙坦美托洛尔螺内酯片呋塞米片地高辛中药LVEDV 6 分钟步行距离 再住院时间天数生活质量 SF-36 积分（首诊）1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 1 较好 2 好 3 普通 4 差 52.你认为你的健康状况与 1 年前相比： 比 1 年前好多了 1 比 1 年前好某些 2 跟 1 年前差不多 3 比 1 年前差多了 4 下列项目是有关某些活动的。你的健康状况与否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一种数字）是的是的不很受限制有一点受限制根本没限制3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会 1234.中强度体力活动，如，搬桌子，打保龄球，或大高尔夫球 12...
