颅脑创伤患者的麻醉管理2018-10-11颅脑外伤的定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉与管理总结定义颅脑外伤：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，又称之为创伤性脑损伤（TraumaticBrainInjury，TBI）,约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节（急诊抢救室，手术室，神经放射介入治疗室，神经外科重症监护室）分类损伤的类型分：闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤病程的演变时间和进程上分：原发性脑损伤和继发性脑损伤（对指导临床治疗而言更有意义）原发性脑损伤继发性脑损伤低氧血症高碳酸血症低血压硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大持续的颅内高压症状死亡不可逆转病理生理-中枢系统CBF和CMRO2降低。ICP持续升高，CBF自动调节机制被削弱血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿，进一步增高ICP，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起脑疝病理生理-其他多系统循环系统：由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内压的升高引起库欣反应，往往会使低血容量的闭合性颅脑创伤患者表现为高血压和心动过缓,而在麻醉或者打开颅骨或硬膜之后使其又表现出严重的低血压，心动过速。呼吸系统：异常的呼吸模式，昏迷导致呼吸道梗阻，交感神经兴奋可导致肺动脉高压，导致神经源性肺水肿消化系统：应激性溃疡内分泌：应激性高血糖反应体温：下丘脑体温调节中枢的干扰，造成病人高热麻醉管理-病人特点•都为急诊，术前准备时间短•多为饱胃，已发生返流误吸，或麻醉过程中返流，误吸可能的•多数有颅高压和意识障碍，难以配合检查•脑疝患者有生命体征不稳，随时有呼吸，心跳骤停可能•可有全身多器官的损伤•因而要求麻醉之前对病人的神经系统以及全身状况做一个快速全面的评估术前评估-神经系统•正常：15分，•轻度：13~14分，•中度：9~12，•重度：3~8•Glasgow昏迷评分可很好预测病人的预后瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能检查Glasgow昏迷评分术前评估-其他器官•是否合并多器官损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血•颈椎损伤？•颅底骨折、脑脊液漏•麻醉医生在面对颈椎情况不明时该如何应对？对于没有行颈椎影像学评估的清醒患者，几项临床调查发现，神志清楚，没有醉酒、没有显著移位的患者，如果存在颈椎损伤，通常伴有疼痛、自主活动受限或神经损伤的症状。•只要神志清楚，且没有症状，一般也没有必要采取特殊的预防措施（米勒麻醉学第8版）术前评估-全身状况气道情况：通畅、损伤？呼吸状态：通气、氧合情况？（低氧、高碳酸、低碳酸）循环状态：容量、血压？贫血？合并损伤情况：颈椎？腹腔内出血？胸腔损伤？受伤前后情况：饱胃？呕吐？存在的慢性病情况：高血压？糖尿病？围术期管理保证全身内环境的稳定大的前提条件基础上重点关注：脑灌注，脑血流颅内压气道的控制有效的呼吸管理循环的管理液体的复苏麻醉药物，麻方法的使用激素的合理使用大国与小家气道管理建立气道的指针Gcs7~8分或更低；SpO2<90%或PaO2<60mmHg气道损伤出血者；呼吸道不能保证或保护性喉反射消失；患者躁动有ICP升高风险需镇静处理；颅脑外伤不严重，但不能配合诊断性操作的患者气道评估没有绝对正确的方案麻醉医生不应一开始就过度关注颅内压，而应始终坚持复苏的ABC步骤：保持气道通畅、确保气体交换和保持循环稳定。这些措施比控制颅内压更重要气道建立A快速顺序诱导(所有颅脑外伤患者均应该被认为“饱胃”，约10%合并颈椎损伤)1、采用颈椎保护器或颈椎保护手法2、Sellick手法B颌面部骨折或严重软组织水肿，声门暴露困难的患者，可使用纤支镜或光棒插管。如果颌面部严重创伤或咽喉部创伤者，则需要气管切开C颅底骨折的病人，严禁经鼻插管（高度警惕存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑）机械通气-低碳酸血症？管理目标维持PaCO233.5~37.5mmHg，PaO2>95mmHg。其中，氧合最低限度为PaO2>60mmHg。当PaCO2>20mmHg，正常脑组织不会出现缺血性损害。PaCO2低于20~25mmHg，并不能进一步的改善颅内顺应性手术前PaCO2正常的患者，应尽量避...
