附 件 1 医 疗 机 构 （ 组 织 机 构 代 码 ： ） 医 疗 付 费 方 式 ： □ 住 院 病 案 首 页 健 康 卡 号 ： 第 次 住 院 病 案 号 ： 姓 名 性 别 □ 1
女 出 生 日 期 年 月 日 年 龄 国 籍 （ 年 龄 不 足 1 周 岁 的 ） 年 龄 月 新 生 儿 出 生 体 重 克 新 生 儿 入 院 体 重 克 出 生 地 省 （ 区 、市） 市 县 籍 贯 省 （ 区 、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1
其他 现住 址 省 （ 区 、市） 市 县 电话 邮编 户口地 址 省 （ 区 、市） 市 县 邮编 工作单位及地 址 单位电话 邮编 联系人姓 名 关系 地 址 电话 入 院 途径 □ 1
其他医 疗 机 构 转入 9
其他 入 院 时间 年 月 日 时 入 院 科别 病 房 转科科别 出 院 时间 年 月 日 时 出 院 科别 病 房 实际住 院 天 门（ 急） 诊诊断 疾病 编码 出 院 诊断 疾病 编码 入 院病 情 出 院 诊断 疾病 编码 入 院病 情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 新病案首页填写说明 2 / 2 3 入 院 病 情 ： 1
临 床 未 确 定 ， 3
情 况 不 明 ， 4
无 损 伤 、中 毒 的 外 部 原 因 疾 病 编 码 病 理 诊 断 ： 疾 病 编 码 病 理 号 药 物 过 敏 □1
有 ， 过 敏 药 物 ： 死 亡 患 者 尸 检 □ 1
否 血 型 □ 1
未 查 Rh □ 1
未 查 科 主 任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主 治 医 师 住 院 医 师 责 任 护 士 进 修 医
