附 件 1 医 疗 机 构 （ 组 织 机 构 代 码 ： ） 医 疗 付 费 方 式 ： □ 住 院 病 案 首 页 健 康 卡 号 ： 第 次 住 院 病 案 号 ： 姓 名 性 别 □ 1.男 2.女 出 生 日 期 年 月 日 年 龄 国 籍 （ 年 龄 不 足 1 周 岁 的 ） 年 龄 月 新 生 儿 出 生 体 重 克 新 生 儿 入 院 体 重 克 出 生 地 省 （ 区 、市） 市 县 籍 贯 省 （ 区 、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住 址 省 （ 区 、市） 市 县 电话 邮编 户口地 址 省 （ 区 、市） 市 县 邮编 工作单位及地 址 单位电话 邮编 联系人姓 名 关系 地 址 电话 入 院 途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医 疗 机 构 转入 9.其他 入 院 时间 年 月 日 时 入 院 科别 病 房 转科科别 出 院 时间 年 月 日 时 出 院 科别 病 房 实际住 院 天 门（ 急） 诊诊断 疾病 编码 出 院 诊断 疾病 编码 入 院病 情 出 院 诊断 疾病 编码 入 院病 情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 新病案首页填写说明 2 / 2 3 入 院 病 情 ： 1.有 ， 2.临 床 未 确 定 ， 3.情 况 不 明 ， 4.无 损 伤 、中 毒 的 外 部 原 因 疾 病 编 码 病 理 诊 断 ： 疾 病 编 码 病 理 号 药 物 过 敏 □1.无 2.有 ， 过 敏 药 物 ： 死 亡 患 者 尸 检 □ 1.是 2.否 血 型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不 详 6.未 查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不 详 4.未 查 科 主 任 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主 治 医 师 住 院 医 师 责 任 护 士 进 修 医 师 实 习 医 师 编 码 员 病 案 质 量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质 控 医 师 质 控 护 士 期 年 月 日 手 术 及 操 作 编 码 手 术 及 操 作 日 期 手 术级 别 手 术 及 操 作 名 称 手 术 及 操 作 医 师 切 口 愈合 等 级 麻 醉 方 式 麻 醉 医 师 术 者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / / / 离院 方 式 □ 1.医 嘱离院 2.医 嘱转院 ， 拟接收医 疗机构名 称 ： 3.医 嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 ， 拟接...
