内科学肺栓塞教案VIP专享VIP免费

学习目标〔一〕了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素〔二〕熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理〔三〕掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗肺栓塞〔pulmonaryembolism〕是指各种栓子〔嵌塞物质〕进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供给为其发病原因所引起的病理变化或临床一组疾病状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。栓子栓子名词与定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)肺动脉血栓形成：(insitupulmonarythrombosis)。静脉血栓栓塞症现代概念流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率高死亡率，20%~30%高误、漏诊率，70%~90%“多发而少见〞不标准治疗现象依然存在：抗凝缺乏，溶栓过滥未能积极开展预防正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降学习目标〔一〕了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素〔二〕熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理〔三〕掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗静脉血栓栓塞症---从深静脉血栓形成到肺栓塞导致VTE的三大影响因素1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。病理、病理生理病理PTE的血栓来源l下腔静脉径路：最多见l上腔静脉径路：有增多l右心腔栓塞部位l多发〉单发，双侧〉单侧l下肺〉上肺，右侧〉左侧肺梗死少见病理生理机械阻塞的作用—直接影响呼吸系统及心血管的功能神经体液因素—导致多种功能和代谢变化病理生理对呼吸功能的影响—肺梗死—肺不张—支气管痉挛—通气/血流比例失调病理生理对肺循环血流动力学的影响—肺动脉高压—右心功能障碍—左心功能障碍神经体液介质的变化血栓栓子血小板脱颗粒血管活性物质肺神经受体呼吸困难咳嗽心率加快肺非呼吸代谢功能血小板活化因子血小板脂膜产生的12—脂氧化酶激活中性粒细胞释放血管活性物质和氧自由基血管收缩，血管通透性腺嘌呤二磷酸腺苷核苷酸儿茶酚胺组织胺前列腺素H2缓激肽FDP5-羟色胺血小板活化因子损伤刺激释放肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理及病理生理小结PE所带来的影响机理血液动力学肺血管阻力↑血管堵塞血管活性物质血管收缩压力反射使血管收缩肺泡死腔↑血管阻塞肺泡换气功能障碍低氧血症右左分流心内、肺内气体交换肺弥散功能↓气体交换面积↓换气调节肺泡过度换气刺激性物质的作用气道阻力↑气道收缩肺顺应性↓肺水肿、肺出血表面活性物质↓肺梗塞肺动脉堵塞氧供给障碍肺血栓肺血管堵塞神经体液因素肺血管收缩支气管收缩肺动脉高压通气血液不均衡低氧血症急性肺心病心搏出量减少休克影响临床过程与结果栓子的大小和数量多个栓子的递次栓塞间隔时间根底心肺的储藏功能个体反响差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床表现•呼吸困难〔84-90%〕•胸痛〔40-70%〕—胸膜炎性胸痛—心绞痛样胸痛•晕厥〔11-20%〕•咯血〔11-30%〕•烦躁不安，惊恐，濒死感•心悸•咳嗽，喘息•其他病症—表现多样，缺乏特异性临床表现•呼吸急促〔70%〕•心动过速〔30-40%〕•血压变化•发热〔43%〕•发绀〔11-16%〕•哮鸣音〔5%〕，湿罗音〔18-51%〕•胸膜炎的相应体征•肺动脉高压的体征•右心扩大的体征•右心功能不全的体征•深静脉血栓形成的体征体征巨大肺栓塞常于手术后活动或大便用力时发生：患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺部多发性小血栓的临床表现1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气...