晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)北京大学人民医院急诊科楼滨城警语•晕厥如不清醒,就像死亡参考资料•晕厥处理指南(2019)欧洲心脏学会•晕厥处理指南(2019)刘文玲等译•临床策略:•急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题•美国急诊医师协会•哈氏内科学原理;国内晕厥文献例2.晕厥误诊死亡•老年人,晕厥、头晕。门诊转急诊留观。•经输液好转回家。2次复诊,•因老年人,疑脑血管病,低分子肝素治疗•结果:消化道大出血死亡。•晕厥=神经科疾病住院医师培训的断挡•症状学—无系统的培训•诊断学的症状学—太简单•疾病鉴别诊断—太复杂•国外好专著不给出版•许多误诊病例的基本原因晕厥的概念•突然的、短暂的、可逆的•排除脑卒中、颅内占位•原因:短暂的脑灌注不足晕厥•最危险的、最重要的是•循环系统疾病•是心脏学会关注的问题•容易误认为神经学问题•表现为意识,根在心脏本讲内容1.0概念5.0高危与低危要点2.0病因6.0诊断流程3.0机制7.0诊断方法4.0临床表现8.0鉴别诊断本讲要点•●定义•晕厥是突然的•短暂的•可逆性意识丧失。•●致命性晕厥•异位妊娠、肺栓塞、•主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、•心肌梗死、致命性心律失常、•肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄●高危指征•年龄>45;室颤史•心力衰竭;心电图异常•观察终点:心律失常;死亡•1年内:无—0;3-4项—27%;•●低危组年龄<45岁,•非劳力时晕厥,•无猝死家族史,•体检与心电图正常排除致命性晕厥,均为良性迷走神经性晕厥+排除大动脉炎;不典型VVS排除心源性●老年人除注意心脏、神经性因素外,常见有直立性晕厥;咳嗽、排尿、药物等诱因所致;注意双颈动脉狭窄多种因素并存•1.0概念晕厥概念•突然的短暂的可逆性•意识丧失,+跌倒•晕厥是•由多种原因→突然、暂时性•脑血流量减少和氧供障碍,•使大脑或脑干•弥漫性灌注不足所致,•常在数秒或1分钟(?)之内•自行恢复。短暂性意识障碍晕厥非晕厥脑血流量↓代谢:低糖、低氧、贫血低碳酸癫痫精神:紧张、癔病、•2.0发病机制2.0发病机制•脑的血流灌注不足和•氧供障碍→意识丧失。•正常平均血流量•45~60ml/(100gmin),•临界值30ml/(100gmin)机制附件—倾斜试验原理•重力→胸腔0.5-1L,外渗700ml;•容量↓回心量↓→CO↓•代偿1:压力感受器•心率↑血管收缩•代偿2:体液•代偿3:交感亢进→心室收缩↑•刺激心室后下壁压力感受器•Berold-Jarish反射•迷走↑抑制交感•血管扩张血压下降3.0病因3.0病因(欧洲指南)3.1神经介导性(血管扩张、血压下降)3.2直立性低血压(收缩损伤、容量↓)3.3心律失常性3.4结构性心脏与心肺疾病3.5神经性3.6类晕厥3.1、神经介导性晕厥(反射性)•血管迷走性晕厥(VVS)•典型、非典型(无先兆)•颈A窦过敏—刮胡须、转头•情境性→•舌咽神经性情境性生理诱因咳嗽、排尿(中、后)、喷嚏排便、进食(中、后)、锻炼后恶劣事件恐惧、剧痛、刺激(声、光、味、景、事)3.2直立性低血压•自主神经功能障碍→•药物(酒精)致直立性晕厥•低血容量:出血(宫外孕、内出血)•腹泻、•addison3.3.心律失常性•窦房结功能障碍(包括快-慢综合症)•房室传导系统疾病•阵发性室上性与室性心动过速•遗传性综合症•(如,长QT间期综合症、Brugada综合症)•植入器械(起搏器、ICD)故障•药物促心律失常3.4结构性心脏与心肺疾病•心脏瓣膜病•急性心肌梗死或缺血•阻塞性肥厚性心肌病•心房粘液瘤•主动脉夹层•心包疾患/压塞•肺栓塞/肺动脉高压3.5神经性•短暂的脑缺血发作(哈)(最多)•(双颈A狭窄、椎基底A狭窄)•基动脉偏头痛(哈)•锁骨下盗血综合症(大A炎)(欧州)•蛛网膜下腔出血(哈)有关TIA问题•TIA是否会真正引起意识丧失,尚有疑问;•只有累及到椎基底A,才会晕厥;•TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主•如不存在这些体征,则诊断难以成立。•目前尚无资料证明,•颈部多谱勒有助于晕厥诊断•病因扩充我国脑源性晕厥12例报告•颈动脉窦狭窄6•椎基底A狭窄1•大动脉炎2•脑干脑炎1•蛛网膜下腔出血2双颈动脉狭窄•男65高血压病•CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死,•左侧顶叶急性...