整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。1.1 入院病人评估表(即护理病历首页):病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括:1.1.l 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。1.1 .2 入院诊断、收集资料时间。1.1 .3 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。1.1 .4 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。1.1 .5 病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠, 记录应全面、 准确、实事求是, 首页应当班完成, 即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。1.2 护理记录单( PIO ):是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以 PIO 方式记录。P— Problem(问题)、I — intervention<措施>、 O— outcome<结果>。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:1.2 .1 书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态, 对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。1.2 .2 护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录:6pm体温高 38 ℃,未做特殊处理,7Pm 体温达 3 8 . 5 ℃,遵医嘱肌肉注射地塞米松5 毫克 ⋯⋯ .反复记录数次病程。我们体会,交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。1.2 .3 记录过程中要体现病人心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外,要体现护理查房。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。1.2 .4 护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效...