整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容
1 入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料
这些资料主要包括：1．1．l 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式
1．1 ．2 入院诊断、收集资料时间
1．1 ．3 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态
1．1 ．4 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好
1．1 ．5 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的
以上资料要可靠， 记录应全面、 准确、实事求是， 首页应当班完成， 即哪一班来的病人
由当班责任护士完成
1．2 护理记录单（ PIO ）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以 PIO 方式记录
P— Problem（问题）、I — intervention＜措施＞、 O— outcome＜结果＞
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2 ．1 书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态， 对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况
记录完另起一行右首签全名
1．2 ．2 护理病程记录中
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价
比如小夜班护士记录：6
