农村医疗问题调查表 目前我省新型农村合作医疗存在多种补偿方式，为建立更加科学、合理的合作医疗补偿机制，从完善新农合制度的角度，请您协助对问卷中的问题就您的体会和了解的内容认真填写，您所填写资料我们会绝对保密
谢谢您的合作
（请在选项号码前打“∨”，非注明多选项目，均只有一个选择答案
） 编号： 所在县： 乡： 村： 一、个人及家庭的基本情况 1、性别：（1）男 （2）女 2、民族： （1）汉族（2）满族（3）回族（4）达族（5）蒙古族（6）朝鲜族（7）其他，具体为 3、出生日期： 年 月 日 4、婚姻状况： （1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶（5）再婚 5、文化程度： （1）小学及以下（2）初中（3）高中、技校、中专（4）大专（5）本科（6）本科以上 6、您家有____口人 7、您的家庭的年收入是： （1）0 万元~ （2）0
5 万元~ （3）1 万元~ （4）2 万元~ （5）3 万元~ （6）5 万元~ （7）7 万元~ （8）9 万元~ （9）10 万元以上 8、您认为个人的健康状况是： （1）健康 （2）不健康 （3）说不清楚 9、同住人口中是否有失能或残障人员 （1）是 （2）否 10、最近一年您家在药品、医疗服务上花费多少元 （1）没发生费用 （2）500 元以下 （3）500 元~（4）1000 元~（5）5000 元~ □ □ □ □ □ □ □ □ （6）10000 元~ （7）20000 元~ （8）30000 元以上 11、家中是否有存款 □ （1）有 （2）没有 （3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到 13 题） 12、存款的目的是（排出前三位） ○ （1）为将来没有收入时备用（2）为生病时备用 （3）为子女上学 （4）为生活更好 （5）盖房（6）结婚（7）养老（8）留给子女或父母（9）投资（10）捐赠（11）其他 13、家中是否有借款或
