药 历建立日期： 年 11 月 9 日 建立人： -- 姓名--性别男出生日期1995 年 11 月 9 日住院号--住院时间： 11 月 9 日出院时间 11 月 21 日籍贯： 民族：汉工作单位：无联系地址邮 编551400电 话--身高(cm)178体重(kg)80体重指数25.25血型A 型血压mmHg150/90体表面积（m2）2.027不良嗜好（烟、酒、药品依赖）每日抽烟 20 支，无饮酒不良嗜好，亦无药品依赖性。主诉：腹痛 5 天，加重 2 天现病史：患者 5 天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量 1500ml，大便正常。遂于“清镇市人民医院”进行诊治后腹痛症状缓和（具体治疗及用药不详）。2 天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓和，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规（-11-09）WBC 23.45G/L Neut%92.80% PLT 34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻 5Kg。专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，难道氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4 次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。实验室检查成果血细胞分析(五分类) ：WBC 23.45G/L↑，Neut% 92.80%↑，RBC 5.21T/L，Hb 155.00G/L，PLT 34.00G/L↓。肝功效+肾功效+电解质：ALT 120.36U/L↑，AST 84.84U/L↑，TBiL 105.09μmol/L↑，DBiL 80.00μmol/L↑，IBil 25.09μmol/L↑，ALP 184.73U/L↑，CREA 68.58μmol/L，电解质均正常。心电图：窦性心动过速凝血全套 PT-SEC 14.4 秒， APTT-ratio 1.1ratio ，Fib-g/l 10.84 g/l ↑，Fib-SEC 9.4秒，TT-SEC 16.5 秒血型鉴定：A 型， 阳性(+)。腹部 B 超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。DIC 变化；若血小板低于 20G/L，联系血小板输注。遵血液科会诊意见。既往病史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药品过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病有关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药状况：无。过敏史：无。药品不良反映及处置史：11 月 11 日...
