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心肌梗死病因与机制临床表现概念231护理6相关检查概念45病因与机制临床表现概念231护理6心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠脉病变基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。冠脉粥样硬化心肌严重持久的缺血灌流量↓耗氧量↑张力↑↑休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常重体力劳动、饱餐、高脂饮食、情绪激动、血压剧升晨起6时至12时↑↑↑1先兆：发病前数天乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛。2症状A疼痛最早最突出。发作频繁，程度剧烈，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。ECT示ST一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。B全身症状疼痛后24-48h,发热38。C左右，心动过速，WBC↑，血沉↑。C胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛D心律失常起病1-2d,24h内最多见；室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。E低血压和休克BP↓；疼痛缓解后SBP仍<80mmHg，且神志迟钝、面色苍白、皮肤湿冷、大汗尿少、脉细速。F心力衰竭主要为急性左心衰，呼困、咳嗽、发绀、烦躁等；重者右心衰，颈静脉怒张、肝大、水肿等。3体征：心脏浊音界增大；心律不齐；除急性心梗早期BP↑，几乎所有病人都有BP↓。心电图1特征性改变ST段抬高性:ST①弓背型抬高，病理Q波，T波倒置②ST段压低，T波直立并增高，R波增高非ST段抬高性:①无病理Q波，ST段压低，但aVR导联ST抬高，或对称性T波倒置②无病理Q波，无ST段变化，仅有T波倒置2动态性改变（ST抬高型）①超急性期：起病数小时内异常高大两支不对称的T波②急性期：数小时后ST弓背型抬高，数小时到2天内出现病理Q波，同时R波减低③亚急性期：ST在数天至2周内回至基线，T波渐平坦或倒置④陈旧期：数周至数月，T波V形倒置，两支对称心电图3定位诊断（ST抬高型）前间壁：V1，V2，V3局限前壁：V3～V5广泛前壁：V1～V5下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF高侧壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7～V8实验室检查1血液检查:起病24～48h后WBC↑,中性粒细胞↑,嗜酸性粒细胞↓,RBC沉降率↑,C反应蛋白增高均可持续1～3周。2血清心肌坏死标记物↑项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白cTnIcTnT出现时间(h)1-23-43-463-46-12峰值时间(h)4-811-2424-481216-2424-48持续时间(d)1-27-1010-143-43-43-6注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义①缺血性胸痛的临床病史②心电图的动态演变③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变注：①三条中具备两条即可②若老年病人原因未明突发严重心律失常、休克、心力衰竭，或突发较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能，并先按急性心梗来处理诊断治疗（一）一般治疗：绝对卧床休息吸氧间断或持续吸氧2-3d，氧流量2-5L/min。监测建立静脉通道硝酸甘油静滴24~48后改口服。禁忌证:低血压(收缩压<90mmHg）、严重窦性心动过缓(<50次/min、心动过速>100次/min）。下壁伴右室梗死时慎用。镇痛哌替啶50-100mg肌注或吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。阿司匹林口服水溶性或嚼服肠溶性治疗（二）再灌注心肌经皮冠状动脉介入治疗PCI溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术溶栓疗法适应症：①2个或2个以上相邻导联ST抬高，或病史示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12h,病人年龄<75岁；②ST抬高的心梗发病时间12-24h，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST抬高者仍可考虑；③ST显著提高，年龄>75岁，慎重权衡利弊后仍可考虑禁忌症：①出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件②2-4周内活动性内脏出血(月经除外)、外科大手术、创伤史③严重而未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史④可疑主动脉夹层⑤出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤（三）消除心律失常•一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，利多卡因50-100mg静注，不超过300mg，以1-3mg/min维持；反复发作用胺碘酮•室颤时非同步直流电除颤•缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注或静注•Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞伴...