影像指导建议下卒中溶栓治疗◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例静脉溶栓研究历程NINDS(美国）ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTISECASSIII美国FDA批准德国批准199519961997199819992000200120022003200520052006200720082009201020122013IST-3加拿大批准全欧洲EMEA批准0200400600800NINDSECASS-1ECASS-2ATLANTASSTARSCASESSITS-MOSTDIAS-1SITS-ISTRECASS-3DEFUSEEPITHETDIAS-2IST-3IMS-3ESYNTHESISMRRESCUE静脉溶栓研究历程•Fastrecanalizationandsubsequentreperfusionisthemainobjectivetobeachievedinacuteischemicstrokewitharterialocclusion•Todate,themosteffectivetherapyfortreatmentofacuteischemicstrokeisintravenousrtPA(<4.5hours)•OthermethodsofrecanalizationbecamehottopicsinrecentyearsbecauseoflimitationsofivrtPA.静脉溶栓仍然是首选MolinaCA.Stroke.2011;42:S16-S19Limitationsofiv.rtPA•Limitedto<4.5hours时间窗窄•Onlyaminorityofstrokepatientsbeeligibleforthistreatment少数•Lowrecanalizationrates(6%-44%)•IncreasedriskofsymptomaticICH(6.4%vs0.6%)出血风险AlexandrovAV.JInternMed2010;267:209–219静脉溶栓美国新推荐•尽量减少时间延误DTN<60分钟（I，A）美20%，目标50%•更大范围？轻型、快速恢复、3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊需要进一步研究（IIb,C)•3-4.5h禁忌>80岁、服抗凝剂、NIHSS>25、CT低密度>1/3MCA供血区有卒中+糖尿病史等需要进一步研究（IIb,C)AHAacuteischemicstrokeguideline.Stroke.2013;44:870-947溶栓观点小结•急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓•血管内再通的多种方法是研究热点但尚未被证明优于静脉溶栓，可作为对不适合标准静脉溶栓患者的一种有前途的选择，随机对照试验尚少•动脉溶栓或其他血管内再通方法目前主要用于大脑中动脉梗塞偏重的病例•尽早治疗仍然最重要，一般不超过8小时，后循环梗死时间窗延长没有证据•影像指导下溶栓是当前热点之一，需要更多高质量研究证实◆卒中溶栓研究历程◆卒中溶栓影像评估◆影像指导下溶栓病例脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制脑梗死病理学机制溶栓治疗的首要目标：挽救缺血半暗带良性低灌注缺血半暗带梗死核心4.5小时或更多？如何检测缺血半暗带CT？PET-CT？MRI？病理生理窗判断•临床-弥散不匹配Clinical-DiffusionMismatch,CDMCDM是指NIHSS评分﹥8和DWI上缺血体积﹤25毫升•灌注-弥散不匹配Perfusion-DiffusionMismatch,PDMPWI－DWI＞20%•水抑制像-弥散不匹配FLAIR-DiffusionMismatch,FDMFLAIR(-)、DWI(+)•MRSmismatchLac升高，NAA正常或轻度下降(＜14%)•多模CT：NCCT-CTP-CTACBV＞2.0ml/100gMTT￪￪>30%，CBV￬＞60%•MRA-DWImismatch（大血管闭塞但DWI面积不大）灌注-弥散不匹配临床研究进展存在PDM的患者是否适合溶栓？存在PDM的患者是否更适合溶栓？PDM患者PDM患者溶栓治疗溶栓治疗对照治疗对照治疗PDM患者PDM患者溶栓治疗溶栓治疗非PDM患者非PDM患者预后好预后好预后差预后差预后好预后好预后差预后差PDM患者是否适合溶栓？Jansen等，1999第一篇报道PDM指导下溶栓治疗35例患者，21例存在PDM与大血管闭塞，11例接受溶栓治疗，8例溶栓后血管再通。结论：PDM能反映缺血半暗带组织，并提示患者可以从溶栓中获益。THELANCET•Vol353•June12,1999PDM患者是否适合溶栓？DIAS试验，2005双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：104例结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗安全有效Stroke.2005PDM患者是否适合溶栓？DEFUSE试验，2006前瞻性、多中心队列研究研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者样本量：74例结论：PDM组早期再灌注率与神经功能改善率更高，存在PDM患者更能够从溶栓中获益AnnNeurol.2006PDM患者是否适合溶栓？DEDAS试验，2006双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者样本量：37例结论：同DIAS试验Stroke.2006PDM患者是否适合溶栓？EPITHET试验，2008双盲、随机安慰剂对照II期临床试验研究对象：发病3-6小时脑梗死患者样本量：99...
