动火平安作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业平安教育人危害辨识序号平安举措选项确认人1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水性合格,到达用火条件
2断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板〔/〕块或断开管线〔/〕
3动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业
在受限空间内进行动火作业、临时用 由作业时,不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等苴他可能散发易燃气体、可燃液体的作业一4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
5动火点周围易燃物已去除
6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业,排凝等作业一7距动火点 30m 内严禁排放可燃气体,15m 内严禁排放各类可燃液体
8电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或其它设备搭接
9高处作业已采取防火花飞溅举措
10乙焕气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于 10m,二者间距不应小于 5m
11现场配备消防蒸汽带〔〕根,灭火器〔〕台,铁锹〔〕把,石棉布〔〕块,其他个体防护设施
12其它平安举措：编制人监护人：工种：生产单位负责人相关单位工种：监护人种申请单位意见签字：相关单位意见签字：年月日 时生产〔技术〕部门、设备〔工程〕部门意见签字
生日 日 时平安治理部门意见签字
年月日 时企业负责人意见签字：年 月 日时分动火前,岗位当班班长验票签字
年月日时 分完工验收完工时间：申请单位签字动火单位签字平安交底和风险告知确认卡作业单位工程负责人作业内容作业时间自年 月 日时分至 年 月 日时
