湖北省住院病历质量考核评分标准 （2016） 湖北省卫生和计划生育委员会 2016 年 9 月 29 日 湖北省住院病历质量考核评分标准 科 别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项目 缺陷内容 扣分标准 总分值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1 缺首页或首页空白 5 5 1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3 诊断填写不完整、规范 1/项 1.4 签名不清 1/项 2.出院/死亡记录 2.1出院/死亡记录 2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成 丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3 缺医师签名 2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例讨论记录 2.2.1 缺记录 丙 2.2.2 记录不规范 1/处 3.入院记录/再次入院记录 3.1基本要求 3.1.1 缺记录或未在患者入院后 24小时内完成 丙 2 3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在 72 小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项 1 3.3主诉 3.3.1 超过 20 个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2 不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1 与主诉不相关、不相符 2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全 1 3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 1/项 项目 缺陷内容 扣分标准 总分值 扣分理由 扣分 3.5既往史 3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1/项 3 3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1/项 3.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 1 3.6个人史 3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 0.5 1 3.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 3.7家族史 3.7.1 缺遗传史 1 1 3.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 3.8陈述者签名 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2 3 3.8.2 未注明签名时间 1 3.9体格检查 3.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 1/项 5 3.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 3.10 辅助检查 3.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 1 1 3.11 病史小结 3.11.1 缺病...
