NAVA实现ARDS肺保护性通气讲义VIP免费

NAVA：实现ARDS肺保护性通气Outline机械通气&ARDSNAVA的肺保护机制Mortality&ARDSMortalityismorethan40%ARDSVillar,etal.ICM,2011,37:1932PhuaJ,etal.AmJRespirCritCareMed,2009,179:220急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：感染、创伤、休克及烧伤等导致的难治性呼吸衰竭病死率高机械通气：重要的治疗手段不合理的机械通气导致呼吸机相关肺损伤(VILI)ARDS肺损伤“不均一性”HEARTSP非重力依赖区——通气良好重力依赖区——肺泡塌陷、肺不张小潮气量——避免非重力依赖区过度膨胀肺开放——促进重力依赖区肺泡复张改善肺损伤“不均一性”GattinoniL,NEnglJMed,2006,354:1775-1786MalhotraA,NEnglJMed,2006,357:1113-1120ARDS&人机不同步人机不同步人机同步人机不同步&机械通气效率人机不同步加重肺损伤•传统机械通气存在明显人机不同步1/4机械通气患者人机不同步指数≥10%机械通气大于7天气管切开率死亡率0%20%40%60%80%100%Asynchronyindex<10%Asynchronyindex≥10%***p<0.05后果气体分布不均及VILI降低患者舒适度延长机械通气时间改变自主呼吸形式措施应用镇静、肌松剂采用控制通气模式AmaudWetal.IntensiveCareMed,2006;32:1515-1522控制通气模式—不均一性膈肌被动运动气体分布不均非重力依赖区过度膨胀，重力依赖区肺泡塌陷加重肺损伤PutensenC,CurrOpinCritCare,2006,12:13-18PutensenC,CurrOpinCritCare,2005,11:63-68WithSBWithoutSB保留自主呼吸(BiPAP、APRV),膈肌自主收缩塌陷肺泡复张，避免过度膨胀有利于改善不均匀通气，减轻肺损伤N=30patswithARDSCT-scanprotocal:End-inspirationandend-expirationVt6ml/kgThepatsweredividedintotwogroupsaccordingtotidalhyperinflationof40%totlaltidalinflation–relatedchangeinCTlungvolume.AmJRespirCritCareMed2007,175:160LowTidalVolumeInduceHyperinflation小潮气量也会增加肺损伤Problem传统辅助机械通气所致人机不同步及控制通气所致肺内气体分布不均，均可能加重ARDS肺损伤NAVA-NeuroventilatorycouplingColomboD,IntensiveCareMed2008;doi:10.1007/s00134-008-1215-4相关性好：NAVA支持水平与EAdi相关性较CMV、PSV显著增高变异度高：NAVA支持水平变异度较CMV、PSV显著增高PSVNAVANAVA支持水平=NAVAlevel×(EAdipeak-EAdimin)EAdi与肺牵张反射肺容积改变肺牵张感受器肺牵张反射迷走神经呼吸中枢膈神经膈肌EAdiEAdi受牵张反射调节，从而调整肺部通气量NAVA-通气压力自主调节SinderbyC,Chest2007,131;711-717EAdi反馈性调节，避免通气不足、通气过度NAVA通气支持水平低肺牵张反射EAdiNAVA通气支持水平NAVA通气支持水平高肺牵张反射EAdiNAVA通气支持水平NAVA—完全保留自主呼吸ALI兔中NAVA通气4小时NAVA保留自主呼吸降低TonicEAdi、PEEP维持膈肌自主收缩促进塌陷肺泡复张BeckJ,CritCareMed,2006;34:2997-3004Sinderby&BeckNetherlandJournalofCriticalCare2008NAVA较PSV人机同步性•10severeARDSpatientswithlowCst•RecordingEAdi:–(1)PSV30(PSVwithcyclingoff30%);–(2)PSV1(PSVwith1%);–(3)NAVA.•AsynchronyindexweremeasuredNAVA改善重症ARDS患者人机同步IntensiveCareMed(2013)39:282–291NAVA改善重症ARDS患者人机同步IntensiveCareMed(2013)39:282–291•10severeARDSpatientswithlowCst•RecordingEAdi:–(1)PSV30(PSVwithcyclingoff30%);–(2)PSV1(PSVwith1%);–(3)NAVA.•Asynchronyindex(AI)weremeasured触发延迟和吸呼气切换Offcycledelay(ms)NAVAPSV0.70.60.50.40.30.20.10.0Step1234Step1234aababTriggerdelay(ms)NAVAPSV0.40.30.20.1Step1234Step1234aab与step1比较，ap<0.05;与step2比较，bp<0.05吴晓燕,邱海波,中华结核和呼吸杂志,2009增加VT的变异度---改善气体分布不均一性•ARDSnet6ml/kg•40%VT变异度，VT均值6ml/kg增加VT的变异度促进ARDS塌陷肺泡复张改善呼吸系统顺应性同时降低气道峰压减少肺内分流及死腔样通气改善肺部气体分布不均一性AmJRespirCritCareMed,2009,179:684–693.NAVA潮气量变异度大•Selfcontrolstudy•NAVAphase:c...