《《one-minuteone-minute：枕下后正中入路图解》：枕下后正中入路图解》华西医院神经外科华西医院神经外科周义成周义成20202020//33/1/155脑脑干干脑干位于后颅窝前部，上接丘脑，下连脊髓，背侧为小脑和四脑室。脑干自下而上有延髓、桥脑、中脑三部分组成。脑干右侧面观脑干右侧面观脑干脑干左侧面观左侧面观大脑后动脉小脑上动脉滑车神经三叉神经椎动脉后组颅神经四脑室小脑后下动脉小脑后下动脉脑干脑干背面观背面观丘脑大脑后动脉小脑上动脉面听复合体小脑下脚基底动脉小脑后下动脉小脑扁桃体小脑齿状核小脑上脚小脑上动脉大脑后动脉四脑室四脑室位于脑干和小脑之间，其头侧通过中脑导水管连接第三脑室，其尾侧通过正中孔连接枕大池，通过外侧孔连接桥小脑角。四脑室底滑车神经蓝斑小脑上脚小脑中脚界沟小脑下脚最后区后正中沟面丘髓纹舌下神经三角迷走神经三角闩四脑室经四脑室正中孔暴露中脑导水管上髓帆小脑上脚小脑下脚小脑扁桃体四脑室底后正中入路适应症：1.小脑蚓部病变2.四脑室病变3.脑干背侧病变4.窦汇区脑膜瘤5.枕骨大孔区背侧肿瘤后正中入路-体位及切口侧卧位头前屈沿后正中线作切口上至枕外粗隆上方约1cm下至C4棘突后正中入路-分离肌肉沿“白线”（即项韧带，又称棘上韧带）分离左右两侧肌肉后正中入路-开颅辨认枕外粗隆、上项线和枕骨大孔后缘。骨窗上缘暴露窦汇和双侧横窦下缘，下方打开枕骨大孔后缘。（根据病变部位选择骨窗范围）后正中入路-剪开硬膜常“Y”型剪开硬膜避开枕窦可减少出血后正中入路-显露范围后正中入路-暴露肿瘤四脑室肿瘤SuboccipitalApproach枕下入路通过枕下入路，可达以下位置：Ø后颅窝Ø小脑半球Ø松果体区Ø第四脑室Ø尾组颅神经Ø脑干后表面Ø椎动脉及小脑后下动脉膜帆交界是脉络膜与髓帆的连接处。小脑延髓裂中的静脉及小脑后下动脉的分支位于膜帆交界处。下髓帆与脉络组织形成第四脑室的下半部。Ø膜帆交界Ø俯卧位。Ø手术床以反特伦德论伯格体位（垂头仰卧位）旋转20°-30°。Ø头部以“协和式飞机姿势”向前屈曲45°。切口Ø沿中线自枕外粗隆至寰枢椎水平（可根据病变位置进行改良）。Ø对于典型的第四脑室肿瘤，可于中线做直切口，自枕外隆突至枢椎棘突。Ø牵开切缘头皮后，于中线处脂肪层内切开项韧带向下直至枢椎棘突。Ø剥离上项线处枕下肌肉，并向侧方牵开。Ø以电刀自寰椎后弓松解椎旁肌肉，而后于骨膜下向侧方游离。头皮切口Ø中线旁钻两孔。Ø因寰枕筋膜附于枕骨大孔边缘，应于颅骨钻孔处将骨瓣抬起。Ø将枕骨大孔后缘做为开颅或骨窗的下界。开颅Ø自枕骨大孔水平向上至骨瓣的上外侧边缘，做”Y”形硬膜切口。硬膜切开Ø打开枕大池。Ø将硬膜瓣游离缘悬吊后，即可显露枕大池（小脑延髓池）。硬膜切开硬膜下分离Ø打开枕大池，释放脑脊液，使小脑充分松弛。Ø如果需要更多地偏向尾侧显露，可以切除寰椎后弓。Ø显露颈1神经束，副神经脊髓根，小脑扁桃体，椎动脉，延髓后方及脊髓。Ø脑组织的充分松弛对有效的显露至关重要。Ø胸部下垫凝胶卷，使腹部悬空，可降低静脉压力及减少出血。Ø严格循中线分离颈部肌肉组织。Ø枕窦损伤时特别是于儿童，将导致大量静脉性出血。Ø若脑池中脑脊液释放不充分，将导致小脑的肿胀。Ø小脑蚓部的切开偶尔可能与无动性缄默相关。Ø大量失血、后颅窝静脉或静脉窦血栓将导致术后脑积水。Ø硬膜闭合不充分或以筋膜缝合疏松，将分别导致术后脑脊液漏及假性脑膜膨出（在颅骨减压时）。Ø术区放置引流可能会增加术后脑脊液漏的风险。避免并发症Ø不恰当的体位可能在硬膜开放时造成小脑的肿胀，可予过度换气及静脉输注甘露醇进行调整。Ø当第四脑室梗阻时，枕部钻孔并行脑室穿刺引流幕上脑脊液可降低术区脑组织张力。Ø病人术后应用ICU密切观察，头部抬高以降低静脉性出血及假性脑膜膨出的发生。手术精要Ø枕下开颅为抵小脑扁桃体，第四脑室及脑干背侧提供了极好的经中线通道。Ø借助枕外隆突、枢椎棘突及枕骨大孔等骨性标志进行仔细的解剖定位，利于达成一个正确的手术入路。Ø精确止血将降低术后脑积水发生的风险。Ø应该认真完成硬膜及筋膜的闭合。讨论感谢聆听
