勃起神经盆腔解剖及保留勃起神经的根治术初步探讨泌尿外一科黄世明Pelvicanatomyofcavernosalnerves&PreliminarydiscussionPelvicanatomyofcavernosalnerves&Preliminarydiscussiononerectile-nerve-sparingofradicaltectomyonerectile-nerve-sparingofradicaltectomy-2-１９８２年，Walsh提出NVB的经典分布：•支配阴茎勃起的海绵体神经位于前列腺的后外侧；•与血管伴行，形成神经血管束（NVBneurovascularbundle)•术中损伤NVB，是造成RP/RC术后阳痿的原因-3-保留勃起功能面临的生活质量问题：•尿失禁•勃起功能障碍（ED）术后勃起功能保留率普遍不足50%-4-如何解决1.基础解剖生理的深入研究2.术式的不断改良-5-近年对勃起神经分布的新观点Takenaka、Muller勃起神经纤维分布“喷洒状”，前外侧、腹侧占24.3-30.5%。勃起神经集中于4/5与8/9区间，占64.4-75.7%Lunacek胚胎时NVB清晰,渐弥散，BPH更弥散Kaiho显微研究结合临床电生理学研究，1、12各区均实际存在勃起神经纤维；-6-影像学研究的新发现（国外）A型：前列腺背外侧未见NVB结构（占40.9%）-7-影像学研究的新发现B型：前列腺背外侧可疑NVB结构（21.5%）-8-C型：前列腺背外侧典型NVB结构（37.6%）影像学研究的新发现-9-1.同样接受传统式保留勃起功能的前列腺根治术的患者，术后勃起功能恢复效果比较：C型＞B型＞A型2.勃起神经似乎并不完全依照NVB经典方式分布影像学分类与术后勃起功能相关性-10-大体解剖结果-11-ManiMenon的革新（2007年始)84例机器人腹腔镜下的“面纱样”前列腺腹侧筋膜保留术（针对前列腺癌根治术的改良），术后18个月勃起功能恢复率达94%-12-Pca患者术前MRI中NVB结构特征分类与NS-RRP术后勃起功能恢复率的关系研究•对象–66例Pca患者–术前MRI•MRI图像分类•IIEF-5统计（电话随访）另一项回顾性研究-13-知识普及：国际勃起功能评分表（IIEF-5）请根据您过去6个月的性生活实际情况回答以下问题，选择适当的编号标记（√）一般而言，IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8-11分为中度勃起功能障碍，12-21分为轻度勃起功能障碍。012345得分1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心？很低低中等高很高2.受到性刺激后有多少次阴茎能够坚挺地插入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次3.性交时有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次4.性交时保持勃起至性交完毕有多大的困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次IIEF-5评分：TheInternationalIndexofErectileFunction-14-术前影像结果•A型：27例（40.9%）-15-B型:20例（30.3%）-16-C型：19例（28.8%）-17-术后结果•术后A组与B、C组患者间–IIEF-5分数存在差异（P＜0.05）–IIEF-5评分：B＞A;C＞A-18-结论•NVB在MRI存在差异类型–非典型分布模式的反映•NS-RRP后各组IIEF-5中的差异，表明传统保留NVB术式存在“盲区”，术式改良的必要性-19-2008.1-2010.12,40例膀胱癌•23例行传统方式保留NVB膀胱癌根治术•17例行“堤坝样”保留法保留NVB膀胱癌根治术-20-主要为国际勃起功能评价量表（IIEF-5）国人50-60岁男性术前不同程度地存在着勃起功能障碍，即IIEF-5≤21分；故术后IIEF-5≥8分可以视为初步恢复，而≥17分可视为恢复。夜间勃起功能检测等实验室检查因患者依从性较差，较少采用。术后勃起功能的评价指标-21-初步效果评价（2010始）术后12个月传统保留NVB23例膀胱癌根治术，13例恢复至术前水平（56.5%）；“堤坝样”保留法17例膀胱癌根治术，14例恢复至术前水平（82.4%）；P﹤0.01-22-技术要点1.解剖层次：前列腺包膜与腹侧筋膜潜在间隙的分离2.使用hemo-lock侧方或前侧方结扎膀胱前列腺侧韧带（平行于勃起神经走行方向）3.避免电凝、缝扎-23-“堤坝式”前列腺腹侧筋膜保留示例-24-改良操作-25--26--27-•NS-RRP中对耻骨膀胱复合体（pubovesicalcomplex，PVC）结构给予完整保留，亦可显著促进患者术后勃起功能的早期恢复。•表明：勃起功能的生理调控存在诸多复杂机制，其间的联系同样值得深入探讨最近，Anastasios等研究发现-28-•勃起神经的解剖、生理、影像学研究均还在不断研究探索中•勃起神经保留的手术方式还在不断探索改进中•目前的改良术式，优于传统的术式总结-29-
