— 3 —医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中 医 住 院 病 案 首 页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1
女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1
其他现住址省（ 区、 市）市县电话邮编户口地址省（ 区、 市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1
其他医疗机构转入 9
其他治疗类别□ 1
1 中医 1
2民族医） 2
西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1
西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1
否使用中医诊疗设备：□ 1
否使用中医诊疗技术：□ 1
否辨证施护： □ 1
否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情： 1
临床未确定， 3
情况不明， 4
无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1
有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1
否血型□ 1
未查Rh □ 1
未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1
丙质控医师质控护士质控日期年月日— 4 —手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/ / / / / / /
