单肺通气策略OLVVIP免费

单肺通气的通气策略进展单肺通气(onelungventilation,OLV)与ARDS相似之处肺容量减小影响氧合的病理生理改变是肺不张和通气/血流（V/Q）失调高吸气压力可引起血流转移和损伤正常肺PEEP可避免肺泡反复塌陷和复张，减少肺损伤限制液体可改善预后肺复张可防治肺不张、改善V/Q值得注意的两个问题低氧血症术后急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)评估OLV通气策略时，氧合不应作为有效性的唯一指标，某些以改善氧合为目的的通气策略本身也可引起肺损伤。通气策略潮气量PEEP呼吸频率、允许性高碳酸血症和吸/呼比(I:E)气道峰压和平台压通气模式肺复张技术FiO2OLV通气时间1.潮气量两种潮气量曾用于降低OLV期间低氧血症和肺不张的发生率:大潮气量(10-12ml/kg),呼气末压为零(zeroend-expiratorypressure,ZEEP)中小潮气量(6-8ml/kg),加呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP）大潮气量的利弊分析利：在吸气相和大部分呼气相内保持小气道和肺泡开放而改善氧合弊：肺泡过度膨胀和肺内压升高，促炎性细胞因子释放，引起肺损伤合并一定程度气道阻塞的患者，大潮气量可导致内源性PEEP，严重COPD者甚至可达16cmH2O潮气量过大可降低心排出量，增加肺血管阻力而降低肺氧合功能临床研究发现大潮气量OLV不改善肺氧合功能1.潮气量1.潮气量动物实验和临床研究证实，小潮气量及相关的低平台压可减少肺损伤，尚无法确定上述改善作用是小潮气量的原因还是PEEP的原因。已有肺损伤或长时间手术的情况下，OLV期间应用小潮气量(6ml/kg)加PEEP更为合适，小潮气量不引起肺充气过度，可作为保护性通气策略的一项内容，特别是对COPD患者。2.PEEP小潮气量必须与PEEP联合应用单独应用小潮气量不可避免地增加肺不张，尤其在应用高FiO2时。OLV期间ZEEP可导致肺泡在每个呼吸周期内都经历塌陷和复张过程，PEEP则能避免这种有害过程，从而减轻或避免肺损伤。研究显示，PEEP作为保护性通气策略的一部分，可降低代表肺损伤的标志物水平。2.PEEP理想的PEEP水平不易确定。小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺血流转移）。内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主要因素。术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外源性PEEP（5-10cmH2O）可使总PEEP接近肺顺应性曲线下拐点，促使更多肺泡开放，改善氧合。合并中、重度COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环抑制。评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡-动脉氧分压差升高者（PaO2/FiO2<300），通气侧肺功能正常者（年轻人或食管手术），功能残气量FRC低者（肥胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。2.PEEPOLV期间应用PEEP还应注意：肺不张的开放压力超过20cmH2O时，单纯依靠PEEP无法实现，需要采取肺复张技术。如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧肺应用PEEP不应超过CPAP,以免血流转流至手术侧肺增加分流。内源性PEEP还受通气策略的影响（如吸/呼比）。避免吸气相压力过高，防止静脉回流减少而使CO和血压降低。3.呼吸频率、允许性高碳酸血症和吸/呼比(I:E)“允许性高碳酸血症”概念的提出应用小潮气量通气时，如果呼吸频率不变或小量增加则分钟通气量MV降低，有利于减少机械切应力和肺损伤，但可影响CO2排出，导致高碳酸血症。增加呼吸频率虽能保持MV不变，维持PaCO2在相对正常范围，但可增加死腔通气，降低肺泡通气效率，也可影响氧合与CO2排出。呼吸频率增加导致呼气时间相对缩短，可使内源性PEEP升高，增加动态肺过度充气，诱发机械通气相关性肺损伤(ventilator-inducedlunginjury,VILI)。3.呼吸频率、允许性高碳酸血症和吸/呼比(I:E)允许性高碳酸血症在ALI/ARDS的治疗中取得了确切的疗效。多数患者能够耐受短时期内中度高碳酸血症，某些患者可能需要正性肌力药物的支持。中度高碳酸血症（PaCO2<80-100mmHg）可通过增加交感神经系统活性而升高CO、增强缺氧性肺血管收缩HPV，从而改善氧合，还能减轻细胞因子的释放。但如果合...