肺保护性通气策略VIP免费

DepartmentofCriticalCareMedicine,Zhong-DaHospital,SoutheastUniversity,NanjingARDS肺复张——Workshop肺容积明显减少肺泡水肿肺间质水肿压迫远端细支气管肺泡表面活性物质的消耗或不足肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ARDSARDS的病理生理的病理生理X线+CT02-2202-2302-22肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍呼吸机相关性肺损伤的因素呼吸机相关性肺损伤的因素气道峰值压力潮气量呼气末正压平均气道压预防呼吸机相关性肺损伤预防呼吸机相关性肺损伤小潮气量限制平台压压力控制通气最佳PEEP维持肺开放(KeepLungOpen)----最佳PEEPPEEP水平不足肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力VILIPEEP水平过高肺泡过度膨胀，导致气压伤VILI最佳PEEP改善通气/血流比例，纠正低氧血症防止肺泡反复塌陷-复张和过度膨胀减轻肺损伤、减轻炎症反应1.Improvehypoxamia1.Improvehypoxamia2.Avoidshearforces2.Avoidshearforces3.Protectsurfactants3.Protectsurfactants4.Preventbiotraumaand4.PreventbiotraumaandMODSMODS肺复张的病理生理基础肺复张的病理生理基础20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units肺复张是时间依赖性过程~40SECONDS1.1.控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)(SI)法法2.PEEP2.PEEP递增法递增法3.3.压力控制压力控制(PCV)(PCV)法法肺开放的实施方法肺开放的实施方法CritCareMed2004;32:2371–2377RMRM－－SISI控制性肺膨胀法(SI)PS/CPAP:压力支持调至0cmH2O，PEEP40cmH2O，持续时间30sBIPAP：高压与低压均为40cmH2O，持续时间30sPEEP递增法（IP）PC/BIPAP:调节气道压上限为35cmH2O，先保持压力差不变，低压每30s递增5cmH2O，高压随之上升5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s。随后低压和高压每30s递减5cmH2ORMRM－－IPIP压力控制法(PCV)PC/BIPAP:高压40cmH2O，低压16-20cmH2O，维持90–120s，呼吸频率不变RM－PCVLowerandhigherPercentageofPotentiallyRecruitableLung低可复张性高可复张性肺复张后肺复张后氧合血流动力学呼吸力学肺容积肺内分流影响肺复张效果的因素影响肺复张效果的因素肺复张手法的压力和时间不同肺复张手法效应也不相同不同病因ARDS：肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程：早期ARDS肺复张效果好可复张性循环不稳定影响肺复张的实施如何判断肺复张是否充分？最佳氧合PaO2+PaCO2>400(FiO2=1.0)PaO2/FiO2>400mmHg两次肺复张后PaO2/FiO2的变化<5％测定肺复张容积RMRM中止的临床指标中止的临床指标动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常肺复张的并发症肺复张的并发症循环干扰：低血压、低心输出量、低灌注肺过度膨胀－气压伤气胸(不常见)患者不舒适、人机对抗肺复张的注意事项肺复张的注意事项适当的镇静循环不稳定者慎用调整容量状态－－充足根据患者情况选择合适的压力和时间Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!Question?