呼吸内科护理文书书写存在问题VIP免费

篇一自全省开展效能风暴行动以来，作为一名基层乡镇干部，通过参加我乡组织的效能风暴行动学习活动，使我对这次活动的目的和意义有了比较深刻的认识，尤其是通过自我批评，自我剖析、自我反思，结合自身的实际情况，对照自己平时在思想动态和及思想认识、服务态度等方面存在的问题，进行了检查和自我检查。现将整改情况汇报如下：一、存在的问题及原因1、理论学习意识不够。在平时的工作生活中我偏重于日常工作事务，对理论学习、自身素养的提高有所放松，特别是对新形势下理论学习的重要性、紧迫性理解不深，缺少刻苦钻研的精神，对新时期加强党的建设理论系统学习钻研不够深入，今后要把刻苦学习作为提高自身素质的根本途径，争取运用马克思主义、毛泽东思想和邓小平理论的立场观点和方法，解决工作中出现的新情况、新问题。2、业务知识钻研不够。对待工作有时不够主动、积极，只满足于完成上级部门和领导交办的任务，在工作中遇到难题，常常等待领导的指示，说一步走一步，未把工作做实、做深、做细。不重视对业务知识的深入学习和掌握，认为自己已有的一些业务知识可以应付目前的工作就行了，对于工作中出现的新情况、新问题办法不多，无法应对。呼吸内科护理文书书写存在问题主讲人：李谏贤体温单存在问题•漏填入院、转入时生命体征。•入院时间与护理记录时间不一致。•物理降温后测得的体温未吊灯笼，体温单记录的降温措施与护理记录不一致。•发烧病人漏填3pm体温。•病人3天以上未解大便，护理记录未记录采取相应措施•漏填Bid血压。•未认真测量病人脉搏、呼吸，呼吸基本上填20次/分。有心电监护病人，体温单上呼吸、脉搏与护理记录上不一致。•漏填皮试结果，结核菌素皮试结果。•体温单上出入量与护理记录上不一致。•病人入院后第二周第一天漏填血压、体重。•护理记录病人外出，体温单上仍有病人体温。体温单正确书写规范•40～42℃栏：入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。•死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、血压。•物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化记录在护理记录单上。•体温低于35度，在35度以下栏填体温不升。•出入量必须与护理记录单一致。•大便失禁及假肛时用“*”符号记录。•灌肠后排便记录方法：灌肠后排便一次（1/E）,灌肠后无大便（0/E），清洁灌肠后多次大便（*/E）。•病人三天以上未解大便，护理记录上应有指导措施。•PPD皮试记录最后一次结果在体温单。如：结核菌素（-）。•胸腔引流量应记录在排出量其他栏。•血压、体重每周至少有一次记录。•如实填写测得生命体征，并与护理记录相符。•其他行：根据医嘱填：24h痰量、腹围等首次护理记录单存在问题•漏项•写得过于简单，基本上是咳嗽、咳痰，有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸（20次/分）•当患者存在专科护理问题时，应对患者进行专科护理评估，未把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。首次护理记录单正确书写规范•注意不能漏项。•睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍，如使用了辅助药物，需记录具体药物的名称。•自理能力：对于部分自理患者，应写出需要协助具体内容如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。•皮肤状况：对入院时已发生异常情况如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生部位、大小、程度等进行评估并如实记录。•其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。•应参照医生的记录；写得过于简单，基本上是咳嗽、咳痰，有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸（20次/分）应客观评估患者。•专科护理：当患者存在专科护理问题时，应对患者进行专科护理评估，并把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。•专科护理：•意识护理：适用于有意识改变的。•睡眠护理：适用于出现睡眠质量问题。（包括：失眠、睡眠倒错、嗜睡、梦游、睡眠呼吸暂停等）•疼痛护理：适用于患者出现疼痛。•吞咽进食...