疾病查房---脑出血主查徐慧被查张XXX患者一般资料姓名：潘教奇年龄：56岁性别：男床号：6411住院号：201717869入院时间：2017-10-10记录时间：2017-10-22诊断中医：中风病（肝阳上亢证）西医：1.脑出血2.高血压病既往史患者既往高血压史10年余，发现时服药半年（具体药物不详），后未服药，血压控制不详。现病史患者2016年10月7日16时左右活动后突发右侧肢体无力，伴言语不能，恶心呕吐，嗜睡，无头晕头痛，无四肢抽搐，无二便失禁，无饮水呛咳。当天19时家属急送至温州医科大学附属第一医院，查头颅CT示：“左侧基底节-丘脑区血肿，颅内散在多发缺血、腔梗灶”，诊断为脑出血，予“甘露醇”、“白蛋白”针脱水降颅压，“施捷因针”营养神经，“立普妥”片降脂，利尿、抗炎、保肝、化痰，营养支持等对症治疗。患者病情较前好转后曾在我科行康复治疗，右侧肢体无力较前明显好转后出院。后患者一直在家疗养，右侧肢体遗留活动障碍。现患者为求进一步康复治疗来我科就诊，门诊拟拟“脑出血”收入院。主诉：右侧肢体无力1年余。入科情况入科时神志清，精神状态良好，呼吸顺，胃纳一般，面色如常，情绪稳定，口齿欠清，记忆力、计算力粗测下降，伸舌右偏，右上肢近端肌力3级，右下肢肌力3级，右上肢肌张力Ashworth2级，右下肢肌张力正常，二便调顺，全身皮肤完整，夜寐安。视其舌质红绛，苔腻色黄，脉滑弦。腋温：36.6℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：135/80mmHgADL评分:60分跌倒评分：4分Barden评分：20分疼痛评分：0分入科情况跌倒危险因子5分活动障碍，肢体偏瘫3分视力0分体能虚弱0分意识障碍0分最近一年曾有不明原因的跌倒经验0分头晕、眩晕，体位性低血压0分住院无家人或其他陪伴0分服用影响意识或活动的药物1分年龄≥65岁0分Barden评分3+4+4+3+3+3=20分知觉：轻度丧失3分潮湿度：很少潮湿4分活动：偶而可行走4分制动程度：正常3分营养：非常充足3分摩擦力及剪切力：不易发生3分ADL评定进食：完全独立5分洗澡：完全独立0分修饰：完全独立0分穿衣：完全独立5分控制大便：完全独立10分控制小便：完全独立10分如厕：完全独立5分床椅转移：完全独立10分平地行走：完全独立10分上下楼梯：需部分帮助5分=共计60分辩证分型患者素有肝阳偏亢，肾阴不足，遇将息失宜则水不涵木，肝阳暴涨，水不济火，心火暴亢，风火相煽，激气血冲于脑，血溢脑外，而见半身不遂，肢体无力；风火上扰舌脉受阻，则口齿欠清；舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑，均为肝阳上亢之象。四诊合参辨病为中风病，证属肝阳上亢证。诊疗计划1、康复科护理常规，Ⅲ级护理，低脂低盐饮食；2、完善各项入院常规检查（三大常规，血生化，凝血功能等），协助诊治；3、西医：控制血压、改善脑循环，营养神经，调情志等对症支持治疗；同时安排康复训练配合针灸、理疗等综合治疗，改善ADL能力。4、康复训练予运动疗法、作业疗法配合针灸、理疗等治疗手段，改善ADL能力，目标回归家庭。5、中医辨证施治：滋肾养肝，平肝潜阳，方用天麻勾藤饮加减，因患者拒服中药，方暂缓。6、辨证调护：宜调情志，避风寒，慎起居，忌辛辣。病情变化10-1808:47患者现病情，故给予依达拉奉针、醒脑静针以改善改善脑细胞，醒脑开窍，改善循环。余治疗同前。现阶段体格检查腋温:36.6℃脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:135/80mmHg患者神志清，精神可，口齿欠清，听理解力正常，记忆力、计算力粗测下降，眼球运动自如，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢近端肌力3级，右下肢远端肌力1+级，右下肢肌力3级，右上肢肌张力Ashworth2级，右下肢肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧腱反射（++）。右侧Hoffmann征（+），左侧Hoffmann征（-），右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。查体护理诊断1眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关2.半身不遂：与气血瘀滞于脉络无以濡养肢体有关3.高危性伤害/跌倒：与半身不遂，肢体无力有关4.知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解5.潜在并发症：复中眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关目标：患者头晕症状减轻或消失1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新...
