1急性肺栓塞急性肺栓塞2基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的综合征血栓、脂肪、羊水、空气栓塞等肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝3肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死发生率不到10％肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。4静脉血栓栓塞易患因素易患因素强易患因素骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素卧床＞3天久坐不动（如长途车）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素中等易患因素膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向5肺栓塞引起的血流动力学改变6临床表现呼吸困难及气促胸痛咯血晕厥烦躁不安、惊恐、濒死感心悸猝死7临床表现体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音8DVT临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着9实验室检查D-二聚体（D-Dimer）检查交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。放射核素肺通气/灌注扫描（ECT)通气和灌注均正常，可除外肺栓塞通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，可确诊肺的通气及灌注显像均有缺损CT肺动脉造影肺动脉造影“金标准”，有创伤，检查的死亡率约1％心电图检查主要表现为窦速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ，部分可出现不完全性右束支传导阻滞10ECG示SIQIIITIIIRBBB11左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现122008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。132008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(>15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。142008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗1516溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好17溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠...
