继发性高血压患者男，28岁，因头晕、头痛就诊，测血压200/110mmHg患者女，40岁，无高血压家族史，平时BP130/90mmHg，近来常有发作性血压升高，可达190/110mmHg教学目的：熟悉继发性高血压的病种继发性高血压的诊断要点重点与难点原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压所比例继发性高血压的主要疾病和病因肾实质性高血压肾血管性高血压内分泌性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停综合征“不合常理”高血压的特征最初的线索起病在30岁以前；重度高血压(超过180/110mmHg）；降压治疗效果差；明显靶器官损害：高血压眼底分级2级以上血清肌酐增高或蛋白尿心脏增大或左心室肥厚如未明确病因，治疗困难，预后差明确病因，可经特异性治疗根治关键在于识别和诊断有各自的症状体征特点特征:“不合常理”的高血压肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压机制：肾脏疾病致肾单位大量丢失，水钠潴留，细胞外液增加，肾脏RAAS激活；导致血压增高；高血压进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变；治疗：严格控制钠盐摄入，每天＜3g联合使用降压药治疗，血压控制在＜130/80mmHg不存在禁忌症，联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄，致肾脏缺血，激活RAAS，引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良肾血管性高血压血压进展迅速或突然加重体检时上腹部或背部肋脊处血管杂音肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准治疗：肾动脉成形术及支架植入术血运重建术、肾移植术、肾切除术降压药物联合治疗（双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损、非狭窄侧肾功能较差禁用ACEI或ARB）束状带---糖皮质激素球状带---盐皮质激素网状带---性激素肾上腺皮质由外向内皮质髓质髓质----NE、E、DA髓质•儿茶酚胺---嗜铬细胞瘤（肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺）盐皮质激素糖皮质激素性激素髓质激素由外向内原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致特征高血压伴低钾，部分患者血钾正常；肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿实验室检查：低血钾、高尿钾、高血钠、代谢性碱中毒血尿醛固酮增多、血浆肾素活性下降影像学检查定位、定性治疗：手术药物：螺内酯、长效钙通道阻滞剂肾上腺CT扫描多种病因引起的促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多。长期应用外源性糖皮质激素或酗酒可引起类库欣综合征。库欣综合征（皮质醇增多症）库欣综合征（皮质醇增多症）满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹轻微外伤引起瘀斑（微血管脆性增加）真菌感染（手、脚、指趾甲、肛周）高血压,心力衰竭和脑血管意外，易发生动静脉血栓血糖升高、骨质疏松库欣综合征的诊断影象学检查：肾上腺垂体（80-90%为微腺瘤）胸部CT实验室检查：24小时尿17-羟和尿17-酮增多；库欣综合征的治疗手术治疗：经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术肾上腺手术肾上腺瘤手术垂体放疗：药物治疗：抑制皮质醇合成降压选用利尿剂或其它降压药联合应用库欣综合征的预后库欣综合征很少有报告能自发缓解的如果患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的症候群将持续存在如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现已不能逆转严重心脑血管并发症常常是致死的直接原因嗜铬细胞瘤高血压:持续性、阵发性三联征:头痛、心悸、多汗体位性低血压难治性高血压嗜铬细胞瘤10%双侧10%肾上腺外10%恶性10%家族性10%儿童10%血压正常嗜铬细胞瘤影像学检查：实验室诊断：尿/血浆儿茶酚胺(NE,E,DA)儿茶酚胺代谢产物(VMA,MN,NMN)血浆嗜铬粒蛋白A(chromograninA)治疗：手术α和β受体拮抗剂联合降压治疗AlargeleftadrenalmasswasfoundbyCTscan(Figure2),AbdominalCTscandemonstratinga5×6×7-cmleftadrenalmass(arrow).小结...
