颈动脉狭窄诊疗及治疗VIP免费

颈动脉狭窄诊治指南中华血管外科杂志,2017,02(02):78-84.欣明花2018.08.15科室会指南背景中华医学会外科学分会血管外科学组组织以2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南为基础参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的指南2016年CREST（CarotidRevascularizatinEndarterectomyversusStentingTrial）和ACT（AsymptomaticCarotidTrial）临床试验结果结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点在上述基础上制定了本指南，指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。流行病学•2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。•脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右，其中约25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。•在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50%，而且危险因素的控制率在我国很低。病因及致病机制•主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上。•病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始。•颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：在粥样硬化进程中，斑块表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，形成栓子使远端颅内血管栓塞;碎屑脱落，斑块内促血栓形成物质暴露，血栓形成并不断脱落致远端血管栓塞；狭窄造成远端脑组织血流低灌注；颈动脉夹层或内膜下血肿。定义•1．无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。•2．有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。发病相关危险因素•1．高血压：是人群中风险最高的脑卒中危险因素•2．吸烟：高血压患者较正常人群卒中风险4倍收缩压比舒张压具有更强的负相关无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低病变严重程度和吸烟量呈正相关大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年后回到不吸烟时的水平发病相关危险因素•3．糖尿病：•4．高脂血症：糖尿病和胰岛素抵抗可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险糖尿病增加继发于脑卒中的死亡率胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生和卒中的关系尚不确定有研究表明高脂血症与颈动脉狭窄相关他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。诊断•病史：TIA、卒中、其他脑缺血症状•体格检查：触诊：颈动脉搏动听诊：双侧颈三角及锁骨上方区血管杂音所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查！！•辅助检查辅助检查颈动脉狭窄程度的测量：欧洲颈动脉外科试验法（EuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST）北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NorthAmerieanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrail，NASCET）均根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：(1)轻度狭窄：<30%；(2)中度狭窄：30%～69%；(3)重度狭窄：70%～99%；(4)完全闭塞：闭塞前状态、测量狭窄度>99%。颈动脉狭窄程度测量•NASCET法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），ECST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准。•NASCET法狭窄度=(1-B/A)×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较）•ECST法狭窄度=(1-B/C)×100%•ECST的80%～99%的狭窄大致和NASCET的70%～99%的狭窄相对应，本指南推荐采用NASCET法。辅助检查•超声检查：优点：无创、成本低、敏感度高、便捷、可重复性好局限性：依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性；不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，Willis环情况。•磁共振成像：优点：对动脉钙化的不敏感局限性：显示的狭窄...