福建省红十字城乡困难居民重特大疾病 医疗救助申请表 申请人近期 一寸或二寸照片 申请人姓名 性 别 民族 身份证号码 工作（学习）单位 家庭电话 手 机 QQ 号（或MSN 号） 电子邮箱 户籍所在地 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 代办人姓名 性别 与申请人关系 身份证号码 工作（学习）单位 家庭电话 手 机 QQ 号（或MSN 号） 电子邮箱 申报日期 年 月 日 申 请 告 知 书 1 ．福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由省红十字会负责筹集、管理和使用
基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助
2 ．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由民政部门或残联等出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件，以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的出院小结和住院发 票的复印件
3 ．申请人应先到新农合、城镇医保或其他商业保险及民政部门等获得报销、补偿和救助，各类报销、补偿、救助情况（结算单）加盖相应单位公章后作为申请的有效资料
4 ．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任
5 ．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助
6 ．申请时必须提供申请人本人姓名的银行卡或存折账号，救助金将由省红十字会直接汇入此银行账户，或者直接汇入治疗医院的指定账户
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过省红十字会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布
7 ．本申请表的接收并不代表一定能获得救助
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等
申请资料一经受理将不予退回
