类风湿关节炎名医讲座VIP免费

以多个关节、慢性非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病常以手足小关节起病先影响关节滑膜，随后侵蚀关节软骨和骨组织（骨侵蚀），导致关节破坏、畸形、甚至残疾还可损害心、肺、肾、神经等器官，导致关节外损害我国发病率为0.3％，患病人数约500万女性多于男性，约3:1，以中年女性多见发病高峰年龄：20-60岁，45岁为顶峰RA有遗传易感性，发病原因尚未完全明确血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜551.关节表现•晨僵•痛与压痛•关节肿胀•关节畸形•关节功能障碍2.关节外表现类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等28关节肿胀/压痛示意图近端指间关节肿胀77骨侵蚀88RA骨侵蚀的X线（晚期表现）WAKEFIELDRJ,ARTHRITIS&RHEUMATISM2000,43:2762–2770A:X线摄片显示正常。B：超声检查箭头处显示存在骨侵蚀。C：MRI检查显示箭头处骨髓缺失。MRIX片超声血管炎1010类风湿结节血沉（ESR）升高：炎症活动性与严重性的指标C反应蛋白（CRP）升高：急性期蛋白，活动性指标类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎患者阳性抗CCP抗体：阳性率约50%，预后不良因素关节X线检查：手指、腕关节1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(≥6周)2、3个（或以上）关节炎:持续≥6周3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎：(≥6周)5、类风湿结节：6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子（RF）:阳性(滴度正常人阳性率<5%)*具备4条以上1212（一）具有典型RA关节骨侵蚀表现□是□否（二）至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），并且排除其他疾病；□是□否2、ACR/EULAR2010RA分类标准：分值关节受累(0-5)1个大关节02-10个大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个关节(包含≥1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阴性0≥1项低滴度阳性2≥1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周0≥6周1急性相反应物(0-1)CRP和ESR均正常0≥1项异常1评分合计（总评分≥6分即诊断为RA）2010ACR/EULAR的RA分类标准•典型RA骨侵蚀的最新定义：≥3个骨侵蚀关节•骨侵蚀：骨皮质不连续•≥3个独立的关节中出现骨侵蚀–近端指间关节–掌指关节–腕关节（算一个关节）–跖趾关节DésiréevanderHeijdeetal.AnnRheumDis2013;72:479–481早期诊断达标治疗精确的病情评估个体化分层治疗密切随访1.SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-6372.SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标早期RA病人：达到临床缓解对于长病程RA病人：低疾病活动度是可以替代的目标非甾体抗炎药(NSAIDs)糖皮质激素改变病情药（DMARDs）生物制剂常见药物西乐葆，美洛昔康，芬必得，阿司匹林等优势：抑制炎症，快速消除关节症状（如：红、肿胀，疼痛），改善关节功能劣势及副作用劣势：不改善病情，无法抑制骨破坏，撤药后很快复发。常见副作用：胃肠反应，胃粘膜溃疡出血、穿孔；肾毒性、肝毒性、心血管副反应等常见药物泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、可的松、地塞米松、倍他米松优势：能迅速有效控制滑膜炎，缓解症状。适用于：1.关节外受累的治疗2.在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效3.对于滑膜炎症状较重、受累关节少、全身治疗有禁忌的，可以关节腔内注射用药劣势及副作用劣势：不能抑制骨破坏进展。副作用多且严重：如增加感染风险、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨质疏松、缺血性坏死、高血压等DMARDS简介DMARDS特点又称慢作用药、改善病情抗风湿药物：甲氨喋呤羟氯喹柳氮磺胺吡啶来氟米特硫唑嘌呤环磷酰胺雷公藤起效慢（2-3个月起效）临床疗效有限抑制骨侵蚀疗效有限，劣于TNF拮抗剂不良反应多，耐受性差MTX简介MTX主要副作用在风湿病应用已有50年，是RA治疗的“金标准”剂量7.5-20mg/周，一般2-3月起效给药途径：口服、皮下注射、肌肉注射和静...