麻醉不良事件上报武平县医院麻醉科2019.1.30麻醉不良事件•是指与麻醉医疗行为密切相关的不良事件,可分为操作类、决策类、流程类不良事件等。•将不良事件分为Ⅰ~Ⅳ级,纵向将麻醉相关不良事件分为医疗、药物、护理、输血、器械、感染、职业暴露及信息安全等方面,并对相应分级、分类给予相应定义和举例说明。•为临床医生对麻醉相关不良事件填写与上报提供参考依据。不良事件分级Ⅱ级麻醉不良事件（不良后果事件）Ⅲ级麻醉不良事件（未造成后果事件）Ⅳ级麻醉不良事件（隐患事件）Ⅰ级麻醉不良事件（警讯事件）Ⅰ级麻醉不良事件（警讯事件）•是指麻醉相关的非预期死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。•导致意外死亡或严重的、永久的功能丧失;严重偏离正常操作规程;已经破坏或潜在破坏了公众信心,至少符合以上条件中的2条就可判别为警讯事件。•这类事件之所以被称为“警讯”,意味着需要立刻进行调查和作出应对。•例如:全麻过程中呼吸回路断开导致患者死亡或脑部永久性功能丧失等。Ⅱ级麻醉不良事件（不良后果事件）•是指麻醉医疗行为实施而非疾病本身造成的患者机体与功能损害,因工作造成的医务人员机体及功能损害,产生了一定的不良后果[7-8]。•大部分的麻醉并发症属于Ⅱ级麻醉不良事件。•例如:中心静脉穿刺造成气胸发生;蛛网膜下腔麻醉致全脊髓麻醉需行气管插管等。Ⅲ级麻醉不良事件（未造成后果事件）•是指麻醉过程中造成患者损伤,但未造成后果或可以康复的[7-8]。•例如:术后谵妄,药疹等。Ⅳ级麻醉不良事件（隐患事件）•是指麻醉过程中,错误未形成事实但有可能造成患者损伤的事件[7-8]。•例如,血型核对错误被及时发现制止等。Ⅲ级、Ⅳ级事件虽然危害性较低,但是临床发生率较高,应当采取相应措施予以改正。麻醉不良事件分类麻醉不良事件分类参照卫生部印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》[8],其中关于不良事件所给出的定义及分类,结合国家食品药品监督总局（CFDA）对于药品[9]、器械不良事件的具体解释,再结合麻醉临床工作具体情况,得出以下分类。3.1目录医疗药物护理输血、器械、感染、职业暴露及信息安全1、麻醉医疗不良事件•是指与麻醉医疗行为密切相关的不良事件,可分为操作类、决策类、流程类不良事件等。1.1麻醉操作类不良事件•是指麻醉操作所造成的患者或医务人员非预期的损伤或潜在伤害。例如:在拔出气管插管后,出现的新发声音嘶哑,在72h内没有恢复的（Ⅱ级）;中心静脉置入动脉,或置管引起血肿、气胸、血胸等异常（Ⅱ级）;椎管内麻醉严重并发症,运动异常,感觉异常,重度头痛等,持续72h以上（Ⅱ级）;椎管内麻醉神经损伤（Ⅱ级）;勺状软骨脱位（Ⅱ级）;区域阻滞药物误入血管致局麻药中毒,需药物抢救的（Ⅱ级）;阻滞范围过大（Ⅲ级）等。1.2麻醉决策类不良事件•是指麻醉医疗操作未发生明显错误,但由于医疗决策失误导致患者或医务人员非预期的损伤。例如,麻醉实施前未进行气道评估造成紧急气道事件发生（Ⅰ级）;气管插管拔除时机不当所导致的患者反流误吸、发生低氧血症及再次气管插管操作的（Ⅱ级）;全麻拔除气管插管后出现呼吸抑制,经处理可恢复,未再次插管的（Ⅲ级）;低体温（Ⅲ级）;麻醉过程中各种原因引起的呼吸道梗阻导致的低氧血症、二氧化碳潴留,经处理后恢复（Ⅳ级）等。1.3麻醉流程性不良事件•是指麻醉医疗过程中程序性错误（失误）导致的不良事件发生。例如,麻醉医生过失导致患者术中知晓并造成心理创伤（Ⅱ级）;三方核查过程中发现患者、手术方式、麻醉方式与原定方式不符,经协商后改正（Ⅳ级）;患者查对错误经核实后更正（Ⅳ级）等。2.麻醉药品不良事件•是指与麻醉药物密切相关的不良事件。•国家食品药品监督管理总局（ChinaFoodandDrugAdministration,CFDA）对药品不良事件有统一的定义,药品不良事件[9](adversedrugevent,ADE)是指药物治疗中出现的临床不良事件,不一定与该药有因果关系,其与药品不良反应含义不同。药品不良反应是指因果关系已确定的反应,而ADE是指因果关系尚未确定的反应,此反应不能肯定是由该药引起的。•ADE根据其原因不同,分为几个方面:(1)质量及标准缺陷;(2)质量问题;(3)不良反应;(4)使...
