早产 /低出生体重儿基本信息(首次随访填写 )儿童姓名：性别：出生日期：年月日预产期：年月日出生胎龄：周天出生体重g 出生身长cm分娩医院： 1. 本院 2. 外院（医院）住院病历号：出院情况：出院时间：年月日校正胎龄：周天体重kg 身长cm 头围cm 血红蛋白新生儿听力筛查结果：通过未通过（左耳右耳）未筛查不详新生儿疾病筛查结果：正常异常（）未筛查不详眼底病变筛查结果：正常异常（）未筛查不详住院期间喂养方式 (可多选 )：母乳母乳强化剂早产儿配方奶早产儿出院后配方奶婴儿配方奶其他出院诊断：住院期间主要治疗措施及用药：首次随访时间 : 年月日首次随访体检情况：体重：kg、身长：cm、头围：cm其他：医生指导意见：随访医生签名：1早产儿健康档案表1校正胎龄 40 周随访日期 : 年月日年龄：校正胎龄：周天1. 一般情况项询问内容健康评价母乳喂养：多数时间喂养次数次/24 小时母乳强化剂：未用在用次/日人工喂养：喂养早产儿配方早产儿出院后配方婴儿配方方式次数：/24 小时奶量：ml/24 小时混合喂养：母乳： 次数次/24 小时奶量ml/24 小时产品： 早产儿配方早产儿出院后配方婴儿配方次数次 /24 小时奶量ml/24 小时吸吮能力强弱一般大便次/天正常便秘稀便奶瓣绿便睡眠小时/天规律不规律少抱睡易惊营养素补充维生素 D： 有偶尔无铁剂： 无有，mg/d，开始补充为生后周其他：户外活动小时 /天2. 体格发育检查项检查结果健康评价体重kg 增长kg 身长cm 增长cm体格头围cm 增长cm 前囟×cm正常皮肤黄疸湿疹出血点脓皮疹发绀苍白血管瘤佝偻病多汗夜哭易惊枕秃肋缘外翻漏斗胸表现其它：心肺腹正常异常脐疝 /斜疝肛门/外生殖器正常异常23. 神经行为发育检查附表 1 ：新生儿行为神经 (20 项 NBNA)评分表首次检查日期：检查者：项目检查时评分标准得分日龄（天）状态0 1 2行为1. 对光习惯形成睡眠≥11 次7-10 次≤6 次2. 对声音习惯形成睡眠≥11 次7-10 次≤6 次3. 对格格声反应安静觉醒头眼不转动转动 ≥60 °转动 ≥60 °4. 对说话人脸的反应同上同上同上同上5. 对红球反应同上同上同上同上6. 安慰哭不能困难容易或自动被动肌张力7．围巾征安静觉醒环绕颈部肘略过中线肘未到中线8．前臂弹回同上无慢、弱 >3〞活跃，可重复 ≤3"9．腘窝角同上>110o90 o -100 o≤ 90 o10．下肢弹回同上无慢、弱 >3〞活跃，可重复 ≤3"主动肌张力11．头竖立安静觉醒不能困难，有1-2〞以上12．...
