烧伤患者的麻醉管理副标题前言▪烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体也可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。麻醉医生需熟悉此类患者的麻醉管理，以便在急诊条件下救治患者，或者在非急诊症情况下为后期的处置实施麻醉。观点1、烧伤患者的容量管理、术中监测、术中保温面临巨大挑战。2、只有不断创新才能轻松解决烧伤患者困难气道问题。3、推荐实施舒适化的无痛换药。4、针对烧伤患者采用可视化、多模式、个体化镇痛。5、积极预防和处理各种术中、术后并发症。麻醉容量管理▪目前最新观念显示，大量公式在大面积烧伤切痂植皮手术中进行尝试，但给予的液体量往往大于实际需求量，因此需要结合多项指标进行综合判断，来指导烧伤患者的容量管理。根据文献报道，PICCO监测仪、FloTrac/Vigileo心排量监测仪的应用可以减少不必要的液体输注，减少术后并发症。麻醉容量管理麻醉容量管理麻醉容量管理（1）大面积烧伤容量管理▪有效血容量不足。▪手术大、出血量大，难以估计。▪容量监测手段有限。▪病情复杂，多器官功能不全。麻醉容量管理（2）电击伤容量管理▪手术创面修复时间长。▪可能涉及多肢体离断、多脏器损伤。▪失血量多，体液流失大。麻醉容量管理（3）游离皮瓣手术容量管理▪手术时间长。▪术中失血。▪手术间体温升高或多个切口造成的隐性液体流失量大。麻醉术中监测麻醉监测进展：▪每搏变异量（SVV）能较好地反映烧伤患者血容量变化，且与心指数有显著的线性相关性。▪血管外肺水指数（ELWI）指导麻醉术中容量管理具有重要意义。▪混合静脉血氧饱和度（SvO2）/中心静脉氧饱和度（ScvO2）监测为组织氧供氧耗关系提供重要参考依据。麻醉术中监测麻醉监测方面▪心电图（ECG）干扰大。▪SpO2无法测量。▪动脉压（ABP）/中心静脉压（CVP）建立困难。▪麻醉深度无法监测。▪组织氧供氧耗不清楚。▪麻醉药物的代谢不明确。▪心排量（CO）、SVV等测量准确性有限。术中保温问题体温保护（大面积烧伤）：▪手术部位暴露、面积大。▪大量冲洗液冲洗。▪现有保温设备效果差。▪环境温度、输液温度低。困难气道的处理气道评估：▪适应证：烧伤后上呼吸道畸形。▪0min：咪达唑仑2mgiv，舒芬太尼5μgiv，备纳美芬。▪2min：3%麻黄素或1%苯肾上腺素/2%利多卡因（1:3）纱布条塞鼻，40°C~50°C生理盐水热导管。▪10min：七氟醚2%~4%吸入睡着后，纤支镜注入2%利多卡因，鼻道、会厌、咽隐窝、声门上、声门下喷雾，同时评估声门情况，停用七氟醚。▪15~20min：再次吸入七氟醚2%~4%，待意识消失后，纤支镜插管。无痛换药的麻醉管理（1）无痛换药麻醉管理的特点和优点▪时间短（拆钉、拆线、换药）。▪医生操作方便、快捷。▪小儿患儿多。▪患者无痛苦。▪换药效果好。▪外科医生满意。▪患者舒适。无痛换药的麻醉管理（2）无痛换药的麻醉选择▪大面积或者时间稍长-插管/喉罩。▪时间短小-不插管，保持呼吸通畅。▪吸入七氟醚3%~4%或者静脉靶控输注（TCI）异丙酚2~2.5μg/ml，并辅助使用少量镇痛药物（芬太尼或舒芬太尼）。术后镇痛的管理（1）可视化镇痛可视化镇痛对于临床上患者出现的并发症能够及时有效地处理，其镇痛效果是个体化和多模式镇痛的有机结合。（2）多模式、个体化镇痛。多模式、个体化镇痛包括自控静脉镇痛（PCIA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、自控臂丛镇痛（PCNA）。据文献报道，术中静注利多卡因（1.5mg/kg负荷量，维持2mg/kg泵注），能够减少术中阿片药物使用，有利于减轻烧伤患者术后疼痛，减少术后恶心、呕吐并发症。镇痛配方▪PCIA：舒芬太尼150μg+地佐辛5mg+10mg托烷司琼（150ml）持续2ml/h，单次1ml。▪PCNA/PCEA：罗哌卡因500mg+舒芬太尼50μg（250ml）持续5~8ml/h，单次5ml。术后并发症的预防和处理（1）烧伤患者常见并发症术中并发症：▪低血压。▪低体温。▪气道导管脱出。▪气道分泌物堵塞。术后并发症的预防和处理术后并发症：▪疼痛（最常见）。▪恶心、呕吐（占10%）。▪术后皮瓣出血。▪术后静脉导管感染、血栓形成。▪皮肤...
