第二十九章术后肝功能不全第一节肝功能障碍的原因及临床特征术后肝功能障碍:原因一、高胆红素血症病因：手术造成组织间隙积血吸收、大量输血、各种原因引起的红细胞破坏和溶血；多数为重度黄疸，术后14-18天逐步消退很少肝功能衰竭术后肝功能障碍:原因二、肝炎缺血性肝炎休克、低血压转氨酶急剧升高、黄疸不重术后数日内症状最严重、几日内恢复二、吸入性麻醉药相关肝损害健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响但对已经受损害的肝硬化病人,这种肝血流量医源性减少极为有害,可以解释潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应尽量保持肝血流量的稳定吸入全麻药的肝毒性(恩氟烷、异氟烷)麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告,但是其发生率要比氟烷低得多,且是否有关还需进一步证实肝毒性明显低于氟烷可能的原因:一方面其代谢率明显低于氟烷,另一方面其代谢方式也不同吸入全麻药的肝毒性(七氟烷、地氟烷)七氟烷麻醉后部分病人转氨酶较术前升高,但仍在正常范围内,并迅速恢复,提示对肝脏影响不大地氟烷对肝毒性的评价有待时间的考验吸入全麻药的肝毒性(氧化亚氮)毒性极低如氧供应在20%以上,肝功能实验与肝组织检查均未发现任何变化若无缺氧,胆汁分泌也无抑制术后肝功能障碍:原因三、肝内胆汁淤滞大手术、特别腹部、心血管手术围术期曾长期应用胃肠外营养(>3W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养发病机制不清，可自愈超声检查第二节急性肝功能衰竭(AHF)肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损可发生在原无肝病(暴发性肝衰)和原有肝病的患者，死亡率高黄疸急剧加深,转氨酶升高,凝血酶原时间显著延长,出血倾向,神志改变,肾衰急性肝功能衰竭:病因急性病毒性肝炎(占88-90%）急性药物性肝炎急性中毒性肝炎急性弥漫性脂肪肝缺血、缺氧恶性病急性肝功能衰竭:发病机制肝炎病毒引起直接细胞损害;单核巨噬细胞介导的免疫反应药物：中毒性免疫性毒蕈引起的肝损害：蕈毒素、α-蕈配糖体急性肝功能衰竭:临床表现黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长腹水神经精神障碍（肝性脑病）出血急性肝功能衰竭:并发症脑水肿感染肾衰竭低血压低氧血症电解质与酸碱代谢平衡紊乱低血糖急性肝功能衰竭:诊断黄疸迅速加深，胆红素≥272-340umol/L一般症状、消化道症状逐渐加重肝性脑病神经精神系统表现肝细胞功能减退病史肝活检急性肝功能衰竭:治疗加强支持疗法去除病因免疫调节抗肝细胞坏死促进肝细胞再生急性肝功能衰竭:治疗治疗肝性脑病支持心、肺、肾功能，预防感染和出血肝脏支持疗法肝细胞移植肝移植肝移植术后常见问题及治疗:排异反应急性5～9天T细胞介导的急性细胞免疫反应皮质类固醇、OKT3慢性术后6周～9个月再次肝移植肝移植术后常见问题及治疗:并发症原发性移植肝无功能胆汁减少至无,昏迷,凝血功能紊乱肝细胞活检确诊再次肝移植术后腹腔出血消化道出血肝移植术后常见问题及治疗:并发症肝动脉栓塞发热、感染、转氨酶升高超声多普勤可确诊再次肝移植门静脉栓塞腹水、静脉曲张门静脉取栓肝移植术后常见问题及治疗术后腹腔出血、消化道出血胆道并发症胆漏胆道狭窄胆泥形成
