锁骨下静脉穿刺要点VIP免费

锁骨下静脉穿刺要点副标题前言▪深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师的关注重点。▪笔者根据自己的临床经验，以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对大家有所帮助。适应症▪锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。锁骨下静脉解剖结构▪锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3～4cm，宽约1～2cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。锁骨下静脉解剖结构锁骨下静脉解剖结构▪在胸锁关节上缘SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约2cm处有1对静脉瓣。▪SCV管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。锁骨下静脉毗邻结构▪锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方是第1肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。穿刺要点01.术前准备▪无特别提示，永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。穿刺要点02.体位▪平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺；▪对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加SCV的充盈度，提高穿刺成功率。穿刺要点03.穿刺部位▪常规穿刺位置▪锁骨中点下2～3cm处，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°。穿刺要点▪实际穿刺位置随个体有所变化（1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低1cm；（2）COPD患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于1cm，避免气胸的发生；穿刺要点（3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂；（4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于0°。穿刺细节▪确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。▪边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。▪进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人4～7cm，儿童1～3cm。穿刺细节▪当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。▪当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。穿刺细节▪取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，如果是置入临时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。▪注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。并发症及处理01.导丝误入颈内静脉▪表现为送导丝时主诉脖子疼，耳朵疼。▪对策：调整针尖斜面朝向心脏方向；塑形钢丝弯钩也朝心脏方向；如果失败可以重新穿刺，穿刺点可以向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。并发症及处理02.误穿锁骨下动脉▪为常见并发症，误穿锁骨下动脉判断非常重要，根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿。▪只要不置入导管，穿刺针损伤一般不会导致严重后果。▪对策：立即拨出穿刺针，局部用力按压动脉５min以上未见出血即可。并发症及处理03.气胸▪穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，术后也需常规透视，以便及时发现气胸并发症。▪由于穿刺针比较细，气胸基本上不太严重。并发症及处...