— 1 — 附表一 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申 请 文 号 ： 申 请 单 位 （ 盖 章 ） 受理编号： 受理日期： 年 月 日 — 2 — 申 请 日 期 中华人民共和国环境保护部制 — 3 — 填 表 说 明 一 、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效
所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章
三、申请活动的种类和范围 （一 ）申请活动种类分为生产、销售、使用
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写
— 4 — 辐 射 工 作 单 位 基 本 情 况 单 位 名 称 注 册 地 址 邮 编 经 度 纬 度 联 系 方 式 通 讯 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 单 位 性 质 行 业 分 类 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 证 件 类 型 号 码 涉 源 部 门 序 号 名 称 地 址 负 责 人 种 类 和 范 围 所 附 材 料 ：（ 请 在 所 提 供 材 料 前 的 □内 打 “√”） □1
