曳引驱动电梯年 度 自 检 报 告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。共 12 错误！未指定书签。页第 0 页年 度 自 检 报 告使用登记编号使用单位设备编号安全管理人员联系电话使用单位组织机构代码规格型号安装地点制造单位制造日期产品编号额定载重量kg 额定速度m/s 层站门层站门维保电话控制方式□信号□集选□微机□并联□梯群□按钮□手柄设备名称□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。自检合格检 验日 期（维保单位公章或检验专用章）年月日审 核日 期维保单位核准（许可）证号共 12 错误！未指定书签。页第 1 页使 用 单 位 资 料 自 查 表项目文件资料内容见证材料审 查结 果1 使用单位资料(1) 使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2) 安全技术档案， 至少包括制造、 安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许...
