重症血糖管理与监测1徐州市中心医院我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常65%危重症患者存在血糖异常2应激性高血糖的定义正常血糖3.9--6.1mmol/LICU高血糖目前尚无统一的定义>6.1mmol/L------>11.1mmol/L3高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52TextinhereTextinhere高血糖高血糖血糖波动血糖波动低血糖低血糖ICU危重症患者的死亡风险4应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症5危重症患者的高血糖发生因素应激性应激性高血糖高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生多种因素能引起应激性高血糖的发生6重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R527危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L8ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S6392013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加10AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-6911流程化管理血糖流程的设计流程的运行减少影响因素12血糖管理流程的设计血糖控制目标胰岛素使用方案注意影响因素安全有效血糖管理13血糖控制的目标美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明:“严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上也是不足取的”建议将危重病人血糖水平维持于7.8~10mmol/L血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”现在是“八九不离十（mmol/L)14胰岛素使用方案第一步：起始胰岛素输注速率血糖起始胰岛素速度mmol/L单位/小时10.1-13....
