围术期快速心律失常复旦大学附属中山医院麻醉科李敏Case1*基本病史老年男性，62岁，主动脉瓣置换和冠脉搭桥术后脱离体外循环后出现突发单形性室速，心内复律有效*治疗经过再次体外循环下修复移植的静脉，最终脱机，患者病情稳定入ICU。16小时后患者出现房颤，电复律后恢复正常，并予以胺碘酮静脉维持治疗经过•随后12小时内再次发生房颤两次，均行电复律治疗恢复窦性•住院期间胺碘酮由静脉用药过度为口服用药直至出院，期间患者病情稳定•术后一年随访，再未复发房颤问题分析（PROBLEMANALYSIS）概念(definition)室性心动过速，室扑或者室颤，房扑或房颤通常导致心血管和胸外科术后早期的患者病情复杂化•房扑或房颤的发生率50%（瓣膜修补或置换术后）其他类型的快速心律失常同样引起高危患者围术期病情复杂化,包括•阵发性室上速•异位房速•交界性或室性心动过速Recognition快速性心律失常持续性发作，最有效的识别方法——心电图（在时间允许的条件下）通过其他特点也可帮助诊断•出现(或没有)巨大QRS波，提示房室分离•突然发作突然终止提示阵发性心动过速•发作起始心率逐渐增加，且逐渐减慢，提示自发或异位的心动过速此外，快速心律失常的发生常伴有血流动力学的突然改变心律失常心率（bpm）心律备注加速性室性自主心律心房率：50-100心室率：50-110心房律：规则心室律：相当规则，也可能不规则血流动力学不稳定，间断性可见巨大QRS波，电复律效果不佳房颤心房率：400-600心室率：100-160心房律：极度不规则心室律：极度不规则颈动脉窦按摩心室率降低但仍不规则房扑心房率：250-360心室率：75-180心房律：规则心室律：规则扑动波，颈动脉窦按摩心室率降低但不规则，1型房扑（房率<340bpm）可由心房快速起搏转变围术期快速性心律失常的心电图特征心律失常心率（bpm）心律备注房室交界快速心律失常心房率：70-130心室率：70-130心房律：规则或不规则心室律：相当规则血流动力学不稳定，间断性可见巨大QRS波，迷走神经刺激或β受体阻滞剂可减慢心率，电复律效果不佳异位房速心房率：100-250心室率：≧100心房律：异常P波，可能不规则心室律：正常，房室传导阻滞可引起不规则节律迷走刺激心律减慢可恢复正常心率，电复律效果不佳阵发性室上速心房率：150-250心室率：150-250心房律：非常规则，除起始和终止阶段心室律：非常规则，除起始和终止阶段，QRS波正常持续巨大QRS波，按摩颈动脉窦或迷走刺激可突然减慢心率，终止心律失常或无效窦性心动过速心房率：100-180心室率：100-180心房律：规则心室律：规则除非患有Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞按摩颈动脉窦或迷走刺激可使心率逐渐减慢然后恢复先前心率心律失常心率（bpm）心律备注室颤心房率：60-100心室率：400-600心房律：正常，但体表心电图很难观察心室律：极度不规则，呈现多形性可见巨大QRS波，应早期直流电除颤终止室扑心房率：60-100心室率：150-300心房律：正常，但体表心电图很难观察心室律：规则，正弦波可见巨大QRS波，应早期直流电除颤终止室性心动过速心房率：60-100心室率：110-250心房律：正常，但体表心电图观察不到，若存在明确心室夺获则可见心房波心室律：规则（20%患者表现出Rr间期变化≧20ms），若被更快的起搏点夺获则不规律间歇可见巨大QRS波，血流动力学对较慢室速可耐受，推荐立即行直流电复律治疗风险评估（RiskAssessment）围术期发生快速心律失常的潜在因素–高龄–快速心律失常史，即使有效治疗且当前无症状–心血管或慢性肺疾病–带有植入性心脏节律管理设备（如起搏器、除颤器，心脏再同步装置）–肝脏或肾脏功能不全–中枢神经系统疾病或占位性病变–自主神经失调–代谢性或生理性失衡（如循环衰竭或出血性休克，脓毒症，高碳酸血症，低氧，酸碱失衡，药物不良反应或相互作用，应激，疼痛，焦虑，甲亢，其他交感神经兴奋状态）–某些外科手术：心胸外科和血管外科手术，颅内动脉瘤和后颅窝肿瘤手术风险评估（RiskAssessment）围术期快速心律失常的原因–缺血再灌注损伤–体外循环–生理性应激（疼痛，焦虑）导致的循环儿茶酚胺升高–生理性或代谢性失衡通常来说，心脏结构正常的患者发...
