下载后可任意编辑附件 1 受理编号： 受理时间： 山西省建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称（章）： 填 报 日 期： 年 月 日 下载后可任意编辑填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写
三、企业应如实逐项填写，不应有空项
如没有填写的内容请填写“无”
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字
五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印
六、本表可在省住房和城乡建设厅网站下载后用 A4 型纸打印
下载后可任意编辑承 诺 书 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责
本单位经自评后认为达到以下等级：□合格 □基本合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日下载后可任意编辑一、企业基本情况企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质等级及批准 时 间证书编号主项企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起二、企业安全生产业绩申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况下载后可任意编辑时间奖项工程项目名称 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称 三、企业负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况下载后可任意编辑考核发证单位发证时间证书编号
