2020年下半年医疗安全（不良）事件分析讨论会2021年1月主要内容一、不良事件报告情况汇总及分析二、不良事件报告处理存在问题及整改建议三、典型不良事件讨论分析2020年全年全院共报告医疗安全（不良）事件（以下简称不良事件）89例，比2019年120例减少31例。1、不良事件等级报告数量统计分析（一）不良事件报告情况汇总及分析2020年下班半年上报不良事件48例，比去年下班半年68例减少20例，2020年下班半年不良事件数量统计如下：月份7月8月9月10月11月12月合计事件级别I级事件0100001II级事件0022004III级事件134421021Ⅳ级事件401101319合计547722348从以上图表看出，2020年下班半年主要以Ⅲ、Ⅳ级为主，没有造成严重不良后果事件。其中7月5例，8月4例，9月7例，10月7例，11月2例，12月23例。在全院层面上分析，不良事件存在漏报的可能。Ⅱ级不良事件报告数量增加，一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷，二是部分医务人员对不良事件主动报告意识增强，同时对发生的缺陷及存在的问题，有与相关主管部门共同努力解决的愿望。62、不良事件类别报告数量统计分析如下2020年下半年不良事件类别报告数量统计如下不良事件类别例数比例医患沟通1225.00%其他事件1020.83%方法技术错误事件714.58%非预期病情变化事件48.33%信息传递错误事件36.25%输液反应24.17%医疗技术检查事件24.17%不认真查对事件12.08%导管操作事件12.08%跌倒事件12.08%设备故障事件12.08%术后并发症12.08%药品不良反应12.08%诊疗记录丢失事件12.08%治疗方法错误事件12.08%医患沟通25.00%其他事件20.83%方法技术错误事件14.58%非预期病情变化事件8.33%信息传递错误事件6.25%输液反应4.17%医疗技术检查事件4.17%不认真查对事件2.08%导管操作事件2.08%跌倒事件2.08%设备故障事件2.08%术后并发症2.08%药品不良反应2.08%诊疗记录丢失事件2.08%治疗方法错误事件2.08%从以上图表中看出，报告的不良事件涵盖了15种类别，其中医疗器械、安全事件、药品、其他等类别相关不良事件均减少或零报告；根据门诊及住院病人总数较去年同期均有增加，说明存在漏报可能；这几种类型不良事件是影响医疗质量安全的主要隐患，需要我们高度重视，积极落实整改。3、各科室不良事件报告数量统计分析如下各科室2020年下半年不良事件报告数量统计如下内二科内一科外一科五官科内三科感染科皮肤科ICU精神科放射科妇产科骨二科012345678910997643322111从以上图表看出，上报不良事件的共有11个临床及1个医技科室，其中内二科、内一科、外一科、五官科、内三科报告数量较大，说明科室及个人对不良事件报告管理意识增强，对发生的相关不良事件高度重视及时讨论报告，积极整改。医技科室除了放射科其他医技科室、职能部门存在零报告，需要引起高度重视。二、典型不良事件讨论一、非预期事件(I级事件)事件经验分享案例1：患者因左侧肢体麻木在XX科住院治疗，8月21日诊断为“脑梗死急性期”，治疗期间患者回家饮酒后左侧肢体无力，查脑CT：右侧基底节区脑出血，转入ICU完善术前检查期间患者意识障碍，查脑CT：出血增多，脑疝形成，急诊在全麻下行“开颅血肿清除术”术后继续ICU监护治疗，术后复查脑CT血肿明显减少，术后第五天患者突发心跳呼吸骤停。1.患者入院第3天8月21日诊断为“脑梗死急性期”，未报病重，8月27日自行离院，院外发生病情变化。2.医护人员加强急危重患者的管理、病房管理，加强责任心。事件经过入院情况:患者XXX，女性，68岁，以”间断性鼻出血一小时”为主诉入院。既往有“高血压病”病史20年，最高血压不详，辅助检查:心电图:不正常，窦性心律，电轴左偏，频发室性早搏;心脏彩超:EF:65%，诊断:左室肥厚，主动脉瓣退行性并少量反流,左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。腹部B超:肝内钙化灶，胆囊壁毛糙，余未见明显异常。甘油三脂2.07mmo1/L,低密度脂蛋白3.66mmo1/L,a-羟J酸脱氢酶209.6U/L,余未见异常;凝血四项:凝血酶原时间活动度121.00,余未见明显异常;治疗经过:患者入院后经相关检查，急诊在局麻下行“鼻内窥镜下鼻中隔血肿切开引流术+鼻腔电凝止血术”，术后给予“止血:氨甲环酸粉针1.0g加入5%葡萄糖注射液250m1,静点，一日一次”...
