1例严重颅内感染平乡县人民医院神经外科•患者肖某，男，51岁，体重120kg，主因突发意识不清3小时于2017-6-15在陕西省固原市市原州区人民医院住院，血压178/112mmhg，意识不清，双瞳孔2mm，右侧光反射消失，左侧光反射弱，双侧病理征阳性，头颅CT示：右侧基底节区出血破入脑室，出血量约54ml。遂急性右侧基底节区脑出血开颅显微镜下血肿清除术+去骨瓣减压术+左侧侧脑室外引流术。2017-6-15术前2017-6-15术后2017-6-15术后放大•术后给予降颅压、止血、抗感染、抑酸、控制血糖、营养神经等对症治疗。患者病情逐渐平稳，意识转清，吞咽、咳嗽反射可，6-21拔除气管插管。•后患者出现呼吸频率加快，鼾声呼吸，有睡眠呼吸暂停综合征现象，给予气管切开术及呼吸机辅助呼吸。于2017-6-27出现意识障碍加重，体温升高最高39℃。2017-6-27（术后12天）2017-6-27（术后12天）肺部严重感染•考虑吸入性肺炎，积极给予“头孢噻肟钠2.0q8h”及“阿米卡星0.6qd”效果不佳。•2017-6-29至2017-7-10转入陕西省四院继续对症治疗。考虑存在颅内感染，行腰椎穿刺术脑脊液细菌培养是鲍曼不动杆菌感染，对美罗培南敏感。•自2017-6-29至2017-7-10应用美罗培南0.5q8h+万古霉素1.0q12h，体温仍偏高，波动在39℃左右。2017-7-3（术后18天）•于2017-7-10转入平乡县医院神经外科。当时查体：T：38.8P℃：116次/分R：34次/分Bp：172/107mmHg体型偏胖，意识不清，不语，不从嘱，刺痛无反应，颈强直，颅骨缺损处骨窗压力中等偏高，双侧眼结膜充血水肿，左侧较重，瞳孔无法检查，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，肌力无法测记。•2017-7-11（术后26天）行腰大池引流，脑脊液呈深黄色混浊，压力约＞300mmH2O，间断引流脑脊液，后脑脊液引流欠通畅呈黄色果冻样，于2017-7-16拔除。体温持续较高，波动在38-39.5℃之间。于2017-7-18行左侧脑室外引流术，引流出乳白色浑浊脑脊液。2017-7-152017-7-27脑室外引流脑脊液状态•血细胞分析：WBC:11.9*109/L,ʌ中性粒细胞比87.9%。•脑脊液生化：葡萄糖2.44mmol/l，脑脊液蛋白2114.9mg/l•脑脊液常规：颜色黄色，浑浊，镜下白细胞+++，红细胞++。•连续多次脑脊液细菌培养均阴性。•（参考外院脑脊液培养结果）2017-7-19痰、脑脊液细菌培养结果示：鲍曼不动杆菌，只对黏菌素敏感。2017-7-10来我院抗生素应用情况：7-10至7-20经验性应用头孢曲松钠3.0qd+甲硝唑1.25qd7-20至8-12给予磺胺嘧啶片1.0q12h鼻饲7-18至7-28给予（自备）氯霉素10mlq12h静点8-3至8-18给予替加环素50mgq12h静点8-19至8-31给予（自备）多粘菌素50mgq12h静点•期间持续脑室外引流，每天引流量约50-150ml左右，引流脑脊液呈浑浊伴有白色絮状物，患者体温仍间断升高最高达39℃，•自8-1后体温较前稍有所减低，脑脊液颜色逐渐变浅、变清，患者自2017-8-22给予多粘菌素（自备）5mg脑室引流管注入日一次，连续三天。2017-8-25•连续脑室引流管取脑脊液细菌培养均示无菌生长。•随后患者体温逐渐正常，但仍意识不清，不语，不从嘱，颈部抵抗不明显，刺痛无反应，骨窗压力中等。•8-25拔除脑室引流管（共带管38天），拔管前后多次尝试腰椎穿刺术，有时可抽出少量脑脊液呈黄色果冻样，压颈试验阳性，考虑患者颅内感染已导致椎管梗阻。心得•颅内感染常见危险因素：•1、无菌操作不规范•2、再次手术或手术时间过长，手术时间大于4小时感染率明显升高•3、术后引流时间过长，术腔引流管不超过24小时拔除•4、伤口污染及脑脊液漏•5、患者自身身体条件及相关并发症：低蛋白血症、营养不良、合并肺部感染等预防颅内感染措施•1、手术前中后应严格无菌操作、减少操作时间•2、围手术期合理预防性应用抗生素。皮肤切开前0.5h应用抗生素，手术时间大于4h，术中重复应用一次。术后继续应用48-72小时，可明显降低感染率。•3、严格掌握术后引流管指征，减少异物刺激，，正确放置引流袋，防止引流液倒流，避免长时间引流•4、控制血糖，使用白蛋白增加抵抗力•5、控制相关并发症：肺部感染、泌尿系感染等治愈标准•体温恢复正常，颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖含量、蛋白连续三次正常，患者意识状态明显好转
