医疗不良事件管理护理部幻灯制作：罗冰月主讲人：罗冰月2018.8.1定义：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全不良事件报告范围：凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。医疗安全（不良）事件报告制度意义：1、及时发现问题，避免纠纷的发生。2、有利于医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。3、有利于卫生行政部门监督，制定相应规范。医疗安全（不良）事件分类（一）医疗安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件(三）感染相关安全（不良）事件（四）药品安全（不良）事件（五）器械、设备安全（不良）事件（六）服务及风纪安全（不良）（七）消防或医院人员财产安全的不良事件医疗安全（不良）事件分类：（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十三）检查、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其他事件：非上列之异常事件。我院医疗安全不良事件上报主要内容分类：1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4.辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7.其他导致医疗不良后果的事件。不良事件报告制度及流程（一）必要性1、国家医疗相关法律法规的规定；2、医疗环境（医患关系）改变产物；3、医院发展的需要；4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤；5、医院领导高度重视；（二）目的1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患于未然。3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。报告原则（一）Ⅰ、Ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属于必须报告范畴。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1、...
