《中医临床技能实训》——中医病历及医疗文件的书写《中医临床技能实训》——中医病历及医疗文件的书写住院病历书写入院记录姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：住院病历书写主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间现病史：①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。④结合中医“十问”，记录目前情况。⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。⑥如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。注:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。住院病历书写既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容①既往虚弱还是健康情况。②患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③手术、外伤、中毒及输血史等。个人史：①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。住院病历书写过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经初潮年龄每次行经天数/经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。住院病历书写体格检查1．生命体征：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2．整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3．皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。4．头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5．颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。6．胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。7．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8．二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9．脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。11．经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉(粗细、色泽)。住院病历书写专科检查：按各专科特点进行书写。实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。中医鉴别诊断：西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。西医鉴别诊断：住院病历书写初步诊断：中医：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断(包括相兼证候)。西医：包括主要疾病和其他疾病实习医师(签名)住院医师(签名)第二十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首次病程记录⑴一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。⑵病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。⑶入院诊断：同住院病历。⑷诊疗计划：制订诊治计划，检...
