下载后可任意编辑电梯安装/改造/大修施工自检报告——有机房曳引驱动电梯使用单位： 安装地址： 使用编号： 施工单位： 施工责任人： 电梯质检员： 填写日期： 年 月 日下载后可任意编辑说 明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2024）中对于施工自检报告的要求制作
本自检报告仅作为一种推举性范本，供有关单位参考使用
2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期
5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”
7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”
8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案
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