复印病历授权托付书 托付人〔患者本人〕： 性别 年纪 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年纪 联系 ： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □儿女 □父母 □其它近亲属 □同事 □朋友 □其它 本人于本人郑重托付由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。 托付人订立同意书后所产生的后果，由患者本人承当。 患者签名： 〔手印〕 年 月 日 受托人签名： 〔手印〕 年 月 日篇二：复印病历托付书 复印病历托付书 ××医院： 现全权托付 〔系我的 〕前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此造成的全部后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 托付人你的证件号： 代理人你的证件号： 年 月 日篇三：复印病历授权托付书 授权托付书 xx 医院： 本人***〔你的证件号码******〕于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理有关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权托付我的 ***〔姓名***你的证件号码******〕全权负责办 理此事，如有虚伪，本人承当对应法律责任。 特此授权托付。 授权托付人：签名及盖章 ****年**月**日篇四：病历复印授权托付书 附件 1 复印病历授权托付书 托付人姓名： 你的证件号码： 受托付人姓名 与托付人关系： 你的证件号码： 托付代办事项权限： 代理复印自〔 年 月 日至 年 月 日〕在北仑区人民医院 科住院医治的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再医治 □司法用途 □其它： 本项托付授权的有限期为：自订立日至 年 月 日。 托付人订立该授权书真实有效，如有不实，本人承当全部法律责任。 托付人签名： 〔签字手印〕 受托付人签名： 〔签字手印〕 年 月 日 〔附 双方你的证件及关系证明复印件〕篇五：复印病历托付书 复印病历托付书 ××医院： 现全权托付 〔系我的 〕前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此造成的全部后果均由我本人负责。
