腰腿痛针灸科病历 原则化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]入 院 记 录 姓名 出生地 山东安丘 性别 女性 职业 职业 年纪 岁 入院日期 -月-日 时 :分 民族 汉族 统计日期 -月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈说者 患者本人及家眷 发病节气 节气 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药品治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药品及食物过敏史，防止接种史不详。 个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长久旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上所述内容统计属实。患者或家眷签名： 时间：-月-日 体 格 检 查 T:36.5℃ P:78 次/分 R:18 次/分 Bp:/mmHg 中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中档，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字实验体征，双直腿抬高实验体征。仰卧挺腹实验体征。膝腱反射削弱，跟腱反射削弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： -月-日 腰椎 CT -月-日 腰椎 X 线片 ...
