贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名： 性别：男 女 年纪： 岁 民族： 血型： Rh： 职业： 透析号： 婚姻： 籍贯： 身份证号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估肾脏原发病肾功效不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其它2、既往透析治疗状况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评定（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、 既往病史：病 情治疗（防止）状况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功效不全 脑血管意外 肿瘤 其它：过敏史家族史月经史（女）4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 5、 其它： 现在病情：1、 特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好 差好中差有 无 有 无有 无有 无有 无 ml 次/夜2、体格检查：生命体征T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg病 情 特殊状况阐明意识状态苏醒 含糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题切题 不切题 言语不清 不能言语 体位自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉怒张 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏心率 次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大） 肺部呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分浆膜腔心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿水肿颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其它体征3、 辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。凝血功效PT s，APTT s， PT-INR ， PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。肾脏彩超胸片ECG其它初步诊疗： 诊疗计划：1、饮食计划： 。 2、建议水摄入量： ml/24H，盐摄入量： g/24H；3、透析计划：透析模式： ，频率： 次/周，透析时间： 时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类： ，首剂： ， 追加： 。5、辅助药品治疗：药名及使用方法纠正贫血药促红素 U/次， 次/周，蔗糖铁 mg/次，...
