承德市第六医院临床各科室:(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等)一类指标(没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一)依法执业:1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。(1)各科室就诊流程图。(２)各科室诊疗规范、常规相关文字资料。2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。(1)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。（2)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。（３)2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。(二）公共卫生与应急管理1、传染病管理。传染病预检分诊制度、流程等文字资料。２、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。(3)２011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。（4)医务人员对应急预案知晓率达１00％。（三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011至201３年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。(四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。科室医疗布局和服务流程示意图。２、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。承德市第六医院医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。二、医疗质量管理与持续改进（一)建立健全科室二级质量管理组织。1:医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责２:科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1)科室质控小组成员名册（科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。(2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。1:医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本2:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力三基考核的资料（试卷及考核结果）(三)医疗技术管理。(医院至少应有一个重点专科）重点专科开展的技术项目(四）专业部门质量管理与持续改进。１、非手术科室:加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理,有常规规范治疗计划2、手术科室：(1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（２）若有重大手术,必须报医务科备案。(3)大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。(4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。（5)要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。(7)各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份)（8)掌握产科剖宫产手术指征,无手术指征严禁手术．3、门诊：(1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称）,要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。(２)加强门诊病历的书写，甲级率≧８5%。4、急诊科:（1）２０11年以来急诊科医师排班表(２）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧７5%(3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案(4）2011年以来检验、放射、CＴ、超声、输血等科室24小时排班表。承德市第六医院(5）患者因紧急、特殊需求,急诊药房保证必备药品。（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送;救护车出车不超过10分钟;危重病人抢救必须有主治医师以上...
