1 医 院 病 历 书写基本规范 医 院 病 历 书写规范 2 根 据 原 卫 生 部 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》、《 电子病 历 基 本 规 范 》、《 医疗事故处理条例》、《 医疗机构病 历 管理规 定》和 xx 省卫 生 厅《 病 历 书 写 规 范 》，制定我院《 病 历 书 写 基 本 规 范 （修改稿）》。 第 一章 基本要求 第 一条 病 历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据 、图表、影像、病 理等资料的总和，包括门（急）诊病 历 、留观病 历 和住院病 历 。 第 二条 病 历 书 写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 3 动 记 录 的 行 为 。 第 三条 电 子 病 历 录 入 应 当 遵 循 客 观 、真实、准确、及时、完整、规范的 原则。 第 四条 电 子 病 历 录 入 应 当 使用中文和标准医学术语。 通用的 外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。 住院病 历 中需要手写签名的 部分应 当 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 门(急)诊及留观 病 历 需要手写部分应 当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的 资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 第 五条 病 历 书写应 当 文字工整，字迹清晰，病 历 书写及电 子 病 历 录 入应 表述准确，语句通顺，标点正确。 电 子 医疗记 录 使用原卫生部统一规定的 项目名称、格式和内容，不得擅自更改。 记 录 日期用阿拉伯数字，记 录时间采用 24 小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。 第 六条 病 历 书写者 基 本 要求 ： （一） 门（急） 诊病 历 及急诊留观 病 历 由 门（急） 诊接 诊医师 书写。 门诊电 子 病 历 中的 门（急） 诊病 历 记 录 以接 诊医师 录 入 确认 即 为 归 档 ，归 档后 不得修 改。 （二 ） 入 院记 录 由 经 过 科 室 认 定能 够 熟 练 书写完整入 院记 录 的 住院医师 、进 修 医师 或主 治 医师 书写。 新 来 院的 住院医师 、进 修 医师 需在 科 室 工作 的 最 初 一段 时间内书写完整入 院记 录 ，一段 时间后 若 能 够 熟 练 书写完整入 院记 录 ，须 经 科 室 评 定，完整入 院记 录...
