公司企业复工人员健康筛查表VIP免费

下载后可任意编辑某某公司复工人员健康筛查表姓名： 部门： 联系方式： 户籍地： 现住址： 一、流行病学史 1.近 14 天内是否去过以下地区？□湖北省 □温州 □杭州 □台州 □宁波 □信阳 □驻马店 □合肥 □阜阳 □南昌□其他省市（请注明 ）□未离开本地 2.近 14 天内是否接触过来自上述地区（一省九市）的人员 □无 □有3.近 14 天内是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎病人□无 □有 下载后可任意编辑二、是否有新型冠状病毒肺炎相关症状？□无 □有（发热：最高温度 ℃ □咳嗽 □气促 □腹泻 □结膜充血）填写人 填写日期： 年 月 日