下载后可任意编辑编号： 危险化学品经营许可证申请表申 请 企 业 全 称 注册地址 仓储地址 法 定 代 表 人( 主 要 负 责 人 ) 电 话 经 办 人 电话 填报日期 杭州市安全生产监督管理局 制样二〇一二年十一月下载后可任意编辑申请单位名称注册地址邮政编码注册所在区域市县(市、区)乡镇(街道)经营地址产权是否进入市场所在区域市县(市、区)乡镇(街道)法人类型法定代表人(主要负责人)手 机经济性质申请经营方式□仓储经营□带储存经营□不带储存经营（批发无仓储经营）□不带储存经营（店面零售经营）企业类别□是否经营汽油加油站的企业□是否从事危险化学品经营活动的中央企业所属省市级、设区的市级公司（分公司□是否带有储存设施（构成重大危险源）经营的企业○无重大危险源 ○有重大危险源企业网址企业邮箱主管单位工商登记机 关工 商注册号安 全 主 管 人电 话传 真下载后可任意编辑职工人数技术管理人 数安全管理注册资本 万元固定资产万元上 年销售额万元储 存 地 址 1仓库建筑面积 m2储罐储存能力 m3堆场堆场面积m2储存所在区域市县(市、区)乡镇(街道)储 存 地 址 2仓库建筑面积 m2储罐储存能力 m3堆场堆场面积m2所在区域市县(市、区)乡镇(街道)成品油零售证号发证日期发证单位成品油批发证号发证日期发证单位安全评价机构名称安全评价报告编号主要管理制度名称下载后可任意编辑主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注下载后可任意编辑申请仓储经营危险化学品范围品名类别储存数量储存单位非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油下载后可任意编辑申请带储存经营危险化学品范围品名类别储存数量储存单位非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油下载后可任意编辑申请不带储存经营危险化学品范围品名类别非药品类易制毒品剧毒化学品易制爆化学品成品油备注下载后可任意编辑经营单位法定代表人或负责人意见：签名： 年 月 日经营单位承诺:我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 签名： 年 月 日以上由申请企业填写县级安全生产监督管理局意见： 年 月 日（章）批准经营方式仓储地址发证日期年 月 日有 效 期 年 月 日至 年 月 日经营许可证号
