母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日表 2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表 2-1 填表说明1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、 附表 2—— 2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 2—— 2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、 附表 2—— 2 服务对象填写要求同4。6、 附表 2—— 2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、 附表 2—— 3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、 附表 2—— 3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、 附表 2—— 4 在每项空格中填写相应项目的人数。10、 附表 2—— 4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。11、 附表 2—— 5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。表 2—— 2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（ 1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作 （5）其他（）隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（ 4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（）主管单位名称服 务 对 象 （...
