1 表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》（3）开展母婴保健专项技术服务的可行性报告；（4）符合当地区域卫生规划，市、县级卫生行政部门意见；（5）其他有关材料。申请单位（章）年月日2 表 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字 ( ) 第号中华人民共和国卫生部制表 2-1 医疗保健机构简况3 机构名称机构评审批准等级级等登记号 (医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表 2-3 人员情况4 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表 2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况5 婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B 型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和 X 光机辅助...
