病历书写基本规范培训请输入标题共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录病历书写基本规范-病历书写要求（1）病历定义：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历的价值：为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺失的医疗信息；在涉及医疗争议时，判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，医疗付费的凭证。书写原则：客观—病人所患疾病实实在在地，不以人的意志为转移的，病史：根据病人描述的本来意思书写。体征：医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和阴性结果，不是听来的或主观臆测真实—通过患者陈述病史、症状和医师检查到的体征，通过分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来准确—加工提炼，查体：技术熟练力求准确；疾病诊断：尽量准确及时—在规定时限内完成病历书写完整—询问病史、查体、病历内容规范—按照法律法规、部门规章、行业标准病历书写基本规范-病历书写要求（2）时限要求：门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救记录：抢救结束后6小时内●首次病程记录：8小时内●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个月●病程记录：●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内病历书写基本规范-入院记录●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内主诉：患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。（准确、详细填写）●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。●主诉症状多项●时间尽量准确病历书写基本规范-入院记录现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序（书写与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）既往史：指患者过去的健康和疾病情况：详细询问患者，影响报销、引发纠纷与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。个人史，婚育史、月经史，家族史（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。病历书写基本规范-入院记录24小时内入院出院记录：患者入院不足24小时出院。内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.病历书写基本规范-病程记录首次病程记录、日常病程记录、上级医...
